Såret i brystet ville ikke gro – en kompress lå igjen i sårhulen

Hva skjedde

Kvinnen ble henvist fordi det ene brystet var hovent. Undersøkelsen viste en verkebyll (en lomme med puss), og den ble tømt. Det ble lagt inn et dren (en tynn slange som leder ut væske) i hulrommet, som ble skylt med saltvann, og såret ble skiftet på hver dag. Etter en tid kom byllen tilbake, og hun måtte behandles på nytt. Hun fikk også antibiotika over lang tid, men betennelsen gikk ikke over.

Omtrent et halvt år senere lå hun på sykehus for noe annet. Det rant fortsatt væske fra såret, men en ultralydundersøkelse fant ikke noe unormalt. Rundt ett år etter dette sendte fastlegen henne til ny undersøkelse. Nå viste ultralyden en kompress i sårhulen. Den ble fjernet, og den ble ansett som forklaringen på at såret ikke grodde. Da ultralydbildene fra året før ble gått gjennom på nytt, kunne kompressen sees der også.

Vurderingen

NPE (Norsk pasientskadeerstatning) brukte ikke sakkyndig spesialist i denne saken. Uttalelsen fra sykehuset ga et godt nok grunnlag.

NPE la til grunn at kompressen mest sannsynlig ble glemt ved ett av sårskiftene, og at det var den som fikk betennelsen til å blusse opp igjen. I tillegg mente NPE at kompressen burde vært oppdaget da hun ble undersøkt med ultralyd året før. Det gikk altså galt to steder: kompressen ble liggende igjen, og den ble oversett på bildene. Resultatet var at behandlingen varte omtrent ett år lenger enn den ellers ville gjort.

Hvorfor saken endte slik

Kvinnen fikk medhold fordi det var svikt både i behandlingen og i diagnostikken (undersøkelsene som skal avdekke hva som er galt). Kompressen holdt betennelsen ved like, og den ble ikke fanget opp selv om den var synlig på ultralyd. Skaden NPE la til grunn, var at behandlingen ble forlenget med rundt ett år.

Hva saken viser

Gjenglemt utstyr gjelder ikke bare operasjoner. Her ble kompressen trolig glemt under vanlig sårstell. Den viser også at NPE ser på om noe burde vært oppdaget tidligere: når en kompress kan sees på eldre bilder, teller tiden fram til den blir funnet med. Skaden var her at behandlingen trakk ut, og det var nok til medhold.