Mangelfull journal hos fastlegen – tvilen kom pasienten til gode

Hva skjedde

Omtrent en uke med lett feber, vondt i ryggen og brystet og generelt dårlig form lå bak da mannen gikk til fastlegen. Plagene ga seg ikke de neste månedene. Han fikk blant annet antibiotika fordi det var mistanke om lungebetennelse, og sykmeldingen ble forlenget gang på gang på grunn av ryggsmertene.

Etter et halvt år ble han lagt inn på sykehus, og der ble det påvist endokarditt (betennelse i en hjerteklaff). Klaffen var skadet, og han fikk operert inn en ny mitralklaff (klaffen mellom venstre forkammer og venstre hjertekammer). Det førte også til at han må bruke blodfortynnende medisiner resten av livet. Saken ble i tillegg behandlet av Helsetilsynet (det statlige tilsynet med helsetjenesten).

Vurderingen

NPE fikk en vurdering fra en sakkyndig spesialist i allmennmedisin og hadde også Helsetilsynets vurdering. Begge pekte på at fastlegens journalføring var mangelfull, og Helsetilsynet kom til at den var i strid med forsvarlig praksis.

NPE la til grunn at mannen trolig hadde endokarditt allerede første gang han var hos fastlegen. Når sykdommen først ble påvist seks måneder senere, var diagnosen forsinket. Med så tynne journalnotater var det likevel vanskelig å avgjøre om forsinkelsen skyldtes svikt, og fra hvilket tidspunkt fastlegen burde ha utredet ham videre. Av samme grunn var det vanskelig å si hvor mye bedre det kunne ha gått med en tidligere diagnose. Siden denne usikkerheten i hovedsak hang sammen med mangelfull eller uforsvarlig journalføring, mente NPE at tvilen måtte komme mannen til gode.

Hvorfor saken endte slik

Det avgjørende var hvordan NPE håndterte usikkerheten. Journalen manglet opplysninger som trengtes for å avgjøre om det var svikt, og hvor mye skaden kunne vært begrenset. Når uklarheten i hovedsak skyldtes legens egen journalføring, lot NPE tvilen gå i pasientens favør, og forsinkelsen i diagnostikken ga rett til erstatning.

Hva saken viser

Saken viser at journalen kan få stor betydning i en pasientskadesak. Når helsepersonell ikke har dokumentert godt nok hva de gjorde og vurderte, kan det være pasienten som får fordelen av usikkerheten som oppstår. Saken viser også at NPE kan bruke Helsetilsynets vurdering når den foreligger.