Kan ulykkesforsikringen kreve at jeg går til deres lege?
Ja, ulykkesforsikringen kan som regel be om at du undersøkes av en lege eller spesialist selskapet velger, når vilkårene gir rett til det. Loven sier at du skal gi selskapet de opplysningene det trenger for å ta stilling til kravet, og vilkårene kan ha egne regler om hvordan invaliditeten vurderes. Du har rett til innsyn i de medisinske vurderingene selskapet har innhentet. Er du uenig, kan du sende inn egne legeerklæringer og klage til Finansklagenemnda.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Ulykkesforsikring og undersøkelse hos selskapets lege: hva loven sier
Vår forklaring — les paragrafene ordrett via lenkeneEtter forsikringsavtaleloven § 18-1 skal den som krever utbetaling, gi selskapet de opplysningene og dokumentene som er tilgjengelige, og som selskapet trenger for å ta stilling til kravet. I en ulykkesforsikring er invaliditeten selve grunnlaget for utbetalingen. Selskapet trenger derfor en medisinsk vurdering.
Paragraf 18-2 sier at når selskapet svarer for uførhet, kan vilkårene fastsette nærmere regler om vurderingen av invaliditeten. De fleste ulykkesforsikringer har en slik regel. Den sier ofte at selskapet kan kreve at du undersøkes av en lege det peker ut. Les derfor vilkårene dine. Det er der retten står, og det er der det står hvem som betaler for undersøkelsen.
Rådgivende lege og undersøkende spesialist
Det er to ulike roller som ofte blandes sammen. En rådgivende lege jobber for selskapet og leser journaler og erklæringer uten å møte deg. En undersøkende spesialist møter deg, undersøker deg og skriver en erklæring.
En undersøkelse hos en spesialist gir ofte et bedre grunnlag enn en vurdering bare på papiret. Blir du bedt om å møte, er det ikke nødvendigvis et tegn på at selskapet tviler på deg. Det kan være fordi journalene ikke sier nok om hvordan skaden påvirker funksjonen din i dag.
Hva skjer hvis du sier nei
Du kan ikke tvinges til en undersøkelse. Men sier du nei, kan selskapet mangle det grunnlaget det trenger. Etter § 18-2 forfaller utbetalingen først når selskapet har hatt rimelig tid til å klarlegge ansvaret. Uten en vurdering kan saken da bli stående.
Etter § 18-4 mister du dessuten retten til renter for den tiden som går tapt fordi du ikke ga opplysninger. Har du en god grunn til å ikke ville møte en bestemt lege, for eksempel at legen har behandlet deg før, si fra skriftlig og foreslå et annet navn.
Samtykke til journalopplysninger
Selskapet vil ofte be om samtykke til å hente journaler fra fastlegen, sykehuset og andre. Etter § 18-1 annet ledd skal samtykket begrenses til det som trengs på hvert trinn i saken. Et samtykke til å hente alt fra hele livet ditt er for vidt.
Du kan be om at samtykket avgrenses til skaden og en bestemt periode. Les mer om fullmakt til å hente journal for forsikringsselskapet.
Rett til å se legens uttalelse
Etter § 18-1 tredje ledd skal selskapet på forespørsel gi deg innsyn i opplysninger om saken og medisinske vurderinger det har utarbeidet eller innhentet. Det gjelder både erklæringen fra spesialisten og notatene fra den rådgivende legen. Unntaket er når det er påkrevd å holde opplysningene tilbake for å forebygge eller avsløre straffbare handlinger.
Be alltid om å få se vurderingen før du godtar et oppgjør. Da kan du se hvilket tabellpunkt graden bygger på, og om noe er misforstått.
Gå gjennom erklæringen med et kritisk blikk. Stemmer beskrivelsen av ulykken med det du fortalte? Er alle plagene dine med? Er det lagt vekt på gamle journalnotater som ikke har med skaden å gjøre? Skriv ned feilene og send dem til selskapet. En spesialist kan rette opp faktiske feil i en tilleggsuttalelse.
Bjørnar og ankelen
Bjørnar er 46 år og brekker ankelen på en fjelltur. Han har en ulykkesforsikring med en forsikringssum på 1 500 000 kroner. Etter et år har han fortsatt smerter og nedsatt bevegelse. Ortopeden som opererte ham, mener invaliditeten er 12 prosent.
Selskapets rådgivende lege leser journalene og foreslår 5 prosent. Bjørnar ber om innsyn og ser at legen har lagt vekt på et kontrollnotat fra tre måneder etter operasjonen, før plagene var stabile. Han klager.
Selskapet ber ham da møte en uavhengig ortoped som selskapet velger. Vilkårene sier at selskapet betaler undersøkelsen og reisen. Ortopeden undersøker ankelen og setter graden til 10 prosent. Selskapet betaler 150 000 kroner. Bjørnar mener fortsatt at 12 prosent er riktig, men velger å godta.
Når du er uenig i vurderingen
Du kan sende inn en egen spesialisterklæring og be selskapet vurdere saken på nytt. Hvem som betaler for den, avhenger av vilkårene, så spør før du bestiller.
Blir dere ikke enige, kan du klage til Finansklagenemnda. Det er normalt gratis for forbrukere, se om det koster noe å klage til Finansklagenemnda. Kravet foreldes etter § 18-6, som hovedregel tre år etter utløpet av det kalenderåret da du fikk nødvendig kunnskap om kravet. Les også om å være uenig i den medisinske invaliditetsgraden.
Kort oppsummert
- Ulykkesforsikringen kan be om undersøkelse hos en lege den velger, når vilkårene gir rett til det.
- Du må gi selskapet de opplysningene det trenger, ellers kan utbetalingen og rentene utsettes.
- Samtykke til journalopplysninger skal begrenses til det som trengs på hvert trinn.
- Du har rett til innsyn i alle medisinske vurderinger selskapet har innhentet.
- Er du uenig, kan du sende egen erklæring og klage til Finansklagenemnda.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.