Ulykkesforsikring — hva teller som «ulykke»?

Sigurd faller under en fjelltur og sitter igjen med varig skade

Sigurd var på en vanlig fottur i fjellet en helg da han tråkket feil i en bratt sti og falt flere meter ned mot en steinur. Han brakk ankelen så ille at han måtte opereres, og etter rehabiliteringen sitter han igjen med redusert bevegelighet han antar er varig. Sigurd har hatt en ulykkesforsikring gjennom banken i mange år uten å ha brukt den, og lurer nå på hva han faktisk kan kreve, og hvordan selskapet vil vurdere skaden hans.

Hva ulykkesforsikringen krever for at noe skal telle som en ulykke

Vilkårene i en ulykkesforsikring definerer normalt ulykke som en plutselig og uforutsett ytre begivenhet som fører til en fysisk skade. Fallet til Sigurd oppfyller alle tre elementene: det skjedde i et konkret øyeblikk, det var noe utenfra som rammet ham, altså selve fallet mot bakken, og han hadde ingen mulighet til å forutse akkurat dette tråkket. Dette skiller seg fra skader som bygger seg opp gradvis, for eksempel slitasje i ledd, belastningslidelser eller andre plager som utvikler seg over tid uten noen enkelt utløsende hendelse. Sykdom er som hovedregel unntatt fra dekningen, uavhengig av hvor alvorlig den er, fordi forsikringen er innrettet mot den plutselige og ytre hendelsen, ikke mot helsesvikt som sådan. Var det derimot en medisinsk tilstand, som at hjertet sviktet og forårsaket fallet, ville selve grunnlaget for skaden vært sykdom, og da ville selskapet kunne vurdere saken annerledes selv om det endte med et fysisk fall. Blir skaden i stedet varig og påvirker arbeidsevnen fremover, kan spørsmålet om uføreforsikring og uføretrygd fra NAV samtidig også bli aktuelt ved siden av selve ulykkesoppgjøret.

Slik fastsettes utbetalingen og den medisinske invaliditetsgraden

Når selskapet har konstatert at fallet regnes som en ulykke, er neste steg å fastslå hvor stor varig medisinsk invaliditet skaden har gitt Sigurd. Dette gjøres ved hjelp av tabeller som bransjen bruker på tvers av selskapene, der ulike kroppsdeler og funksjonstap er gitt egne prosentsatser. Tabellverket er ikke forankret i noen lov, men er en bransjestandard utviklet nettopp for å gi noenlunde like vurderinger fra sak til sak. Graden fastsettes normalt først når tilstanden anses stabilisert, altså når legene mener ytterligere bedring ikke er å forvente. For Sigurd sin del vil en ankelskade med varig redusert bevegelighet plasseres et sted i tabellen ut fra hvor mye funksjon som faktisk er tapt sammenlignet med en frisk ankel, og denne prosentsatsen ganges deretter med forsikringssummen som gjaldt da ulykken skjedde. Har polisen en trappetrinnsmodell, kan også selve prosentsatsen av forsikringssummen øke jo høyere invaliditetsgraden er, slik at få prosentpoeng fra eller til kan utgjøre en betydelig forskjell i det endelige beløpet Sigurd sitter igjen med.

Hvordan Sigurd kan bestride graden han har fått

Selskapets rådgivende lege vurderer som regel saken ut fra journalen og en legeerklæring, uten nødvendigvis å ha undersøkt Sigurd personlig. Er han uenig i konklusjonen, kan han be om at en spesialist han selv velger, undersøker ankelen og gir en ny vurdering av invaliditetsgraden. En second opinion fra en ortoped med relevant erfaring veier tungt dersom den er godt begrunnet og bygger på konkrete funn, ikke bare en generell uenighet om skjønnet. Sigurd bør også be om å få se hvilken tabellpost selskapet har lagt til grunn, slik at han kan vurdere om skaden hans i realiteten ligger nærmere en høyere prosentsats enn den han er tilbudt. Er avstanden mellom partene fortsatt stor etter at Sigurd har lagt frem ny dokumentasjon, kan han ta uenigheten videre til Finansklagenemnda, der spørsmål om fastsatt invaliditetsgrad er en tilbakevendende sakstype. Sigurd bør notere seg at en slik klage normalt må sendes innen en frist etter at han har mottatt selskapets endelige svar, slik at han ikke risikerer å miste retten til å få saken behandlet fordi han ventet for lenge med å reagere på avslaget.

Når det er verdt å koble inn advokat

De fleste saker om ulykkesforsikring løses gjennom dialog mellom den skadede og selskapets rådgivende lege, eventuelt supplert med en second opinion. Er forsikringssummen betydelig, eller er selskapet fortsatt uenig etter at Sigurd har lagt frem en ny spesialistvurdering, kan det være grunn til å hente inn en advokat med erfaring fra personskadeoppgjør. En advokat kan blant annet vurdere om selskapets tolkning av vilkårene er riktig, og bistå med å formulere kravet slik at den medisinske dokumentasjonen faktisk svarer på det tabellverket spør etter. Kostnaden ved en slik bistand står seg ofte godt opp mot differansen mellom det opprinnelige tilbudet og det endelige oppgjøret, særlig når uenigheten gjelder flere prosentpoeng i invaliditetsgrad. Gir skaden i tillegg varig nedsatt arbeidsevne, kan grensen mellom ervervsuførhet og yrkesuførhet bli det neste spørsmålet Sigurd må forholde seg til, dersom han også har en uføreforsikring ved siden av ulykkesdekningen.

Kort oppsummert

• Ulykkesforsikring dekker plutselige, ytre og uforutsette hendelser som gir fysisk skade, mens sykdom og gradvis oppståtte plager som hovedregel faller utenfor.
• Utbetalingen beregnes ut fra en medisinsk invaliditetsgrad som fastsettes etter bransjens egne tabeller, ikke etter noen lovfestet skala.
• En second opinion fra en spesialist du selv velger, er det viktigste verktøyet for å bestride en invaliditetsgrad du mener er satt for lavt.
• Uenighet som ikke løses direkte med selskapet, kan bringes videre til Finansklagenemnda før du eventuelt vurderer søksmål.
• Advokatbistand er mest aktuelt når forsikringssummen er stor eller når selskapet holder fast på sin vurdering etter at ny medisinsk dokumentasjon er lagt frem.