Ulykkesforsikring etter en skade: hva den betaler og hvordan

Hva en ulykkesforsikring er

En ulykkesforsikring er en personforsikring. Den knytter seg til helsen din, ikke til en ting du eier. Forsikringsavtaleloven regner ulykkesforsikring som personforsikring, sammen med livsforsikring og sykeforsikring.

Den viktigste delen av en ulykkesforsikring er en såkalt kapitalforsikring (forsikring der selskapet betaler et bestemt beløp). Du får et beløp som er avtalt på forhånd, ikke en erstatning som regnes ut etter hva du faktisk har tapt. Det er dette som skiller den fra vanlig erstatning.

To ting følger av dette. Du trenger ingen skadevolder. Faller du på isen på egen trapp, kan forsikringen betale selv om ingen andre har gjort noe galt. Og utbetalingen påvirkes ikke av om du mister inntekt. En pensjonist og en snekker med samme skade og samme forsikringssum får det samme.

Du kan ha ulykkesforsikring på flere måter: en du har tegnet selv, en som følger med barneforsikringen, eller en kollektiv ordning gjennom jobb, fagforening eller en annen organisasjon. En kollektiv forsikring er etter loven en forsikring som omfatter personer i en bestemt gruppe.

Hva forsikringen betaler for

Hvilke deler du har, står i forsikringsbeviset. De vanligste er disse:

• Invaliditetserstatning, en engangssum når ulykken gir varig skade.
• Behandlingsutgifter, for eksempel fysioterapi, legebesøk og reiser til behandling. Mange vilkår dekker bare utgifter som ikke dekkes av folketrygden eller andre ordninger.
• Tannskade etter ulykke, ofte som en del av behandlingsutgiftene.
• Dødsfallserstatning, en sum til de etterlatte hvis ulykken fører til døden.

Noen forsikringer har også dagpenger eller ekstra dekning ved bestemte skader, som brudd eller sykehusopphold. Les forsikringsbeviset nøye. Det er der det står hvilke dekninger du faktisk har kjøpt, og hvor høye summene er.

Hva som regnes som en ulykke

Vilkårene definerer ulykke. En vanlig formulering er at skaden må skyldes en plutselig, ytre hendelse. Et fall, et slag, et sammenstøt eller et kutt passer inn. Smerter som kommer av seg selv, gjør det ikke.

Det er her de fleste avslag har sin grunn. Selskapet kan mene at plagene skyldes sykdom, slitasje eller en belastning over tid, og ikke den ene hendelsen du melder. Det kan også mene at det ikke er godtgjort at noen ulykke skjedde. Du må sannsynliggjøre at du har vært utsatt for en ulykke, og at skaden kommer av den. Journalnotater fra de første dagene etter hendelsen er derfor viktige.

Vil du vite mer om grensen, står det mer i artikkelen om hva som teller som ulykke.

Slik regnes ulykkesforsikringens utbetaling ved varig skade

Utbetalingen for varig skade regnes ut slik: forsikringssummen ganges med invaliditetsgraden. Har du en forsikringssum på 1 000 000 kroner og en invaliditetsgrad på 8 prosent, får du 80 000 kroner.

Invaliditetsgraden er medisinsk. Den sier hvor stor funksjonsnedsettelse skaden normalt gir, uten hensyn til yrket ditt eller hvor mye du tjener. Mange selskaper bruker invaliditetstabellen i forskrift om menerstatning ved yrkesskade fra 1997, men vilkårene kan bruke andre tabeller. Står ikke skaden i tabellen, gjøres en skjønnsmessig vurdering.

Graden kan først settes når tilstanden er stabil. Mange vilkår har en tidligste og en seneste frist for dette, ofte slik at det tidligst skjer ett år etter ulykken. Noen vilkår har en nedre grense, slik at svært lave invaliditetsgrader ikke gir utbetaling. Hadde du en skade i samme kroppsdel fra før, kan vilkårene si at den tidligere invaliditeten skal trekkes fra.

Er du uenig i graden selskapet setter, finnes det en vei videre. Artikkelen om uenighet om invaliditetsgraden forklarer hvordan.

Slik melder du skaden og fristene som gjelder

Etter forsikringsavtaleloven § 13-11 skal du melde fra uten ugrunnet opphold når forsikringstilfellet har inntruffet. Vent ikke på at du skal bli frisk.

Den viktigste fristen står i forsikringsavtaleloven § 18-5. I ulykkesforsikring mister du retten til erstatning hvis kravet ikke er meldt innen ett år etter at du fikk kunnskap om forholdene som begrunner det. Kravet foreldes i tillegg etter § 18-6, normalt tre år fra utgangen av året du fikk nødvendig kunnskap.

Du har plikt til å gi selskapet de opplysningene og dokumentene det trenger, etter § 18-1. I praksis betyr det skademelding, journal og ofte en legeerklæring. Selskapet skal betale rente når det har gått to måneder siden du meldte skaden, etter § 18-4. Forsinker du saken ved å holde tilbake opplysninger, kan du miste renten for den tiden.

Avslår selskapet kravet helt eller delvis, må du reagere. Etter § 18-5 andre ledd mister du retten hvis du ikke går til sak eller klager til Finansklagenemnda innen seks måneder etter at du fikk skriftlig melding om avslaget. Meldingen skal opplyse om fristen.

Forholdet til erstatning og trygd

Ulykkesforsikringen er din egen avtale med selskapet. Den står ved siden av andre ordninger du kan ha krav på etter samme skade.

Er noen andre ansvarlige for ulykken, kan du i tillegg ha et erstatningskrav etter skadeserstatningsloven. En ulykkesforsikring du har betalt selv, trekkes som hovedregel ikke fra den erstatningen. Det er to krav, og de må meldes hver for seg.

Fra NAV kan du ha rett til sykepenger, arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd hvis skaden gjør at du ikke kan jobbe. Disse ytelsene påvirker ikke invaliditetserstatningen fra ulykkesforsikringen. Skjer skaden i arbeid, kan den også være en yrkesskade, med egne regler og en egen lovpålagt forsikring hos arbeidsgiveren.

Har du flere ulykkesforsikringer, betaler som hovedregel hver av dem sin avtalte sum. Det gjelder ikke behandlingsutgifter, som bare kan dekkes én gang.

Det lønner seg derfor å lage en liste over alle forsikringer og ordninger som kan gjelde, før du begynner å melde skaden. Kollektive forsikringer gjennom jobb eller fagforening blir ofte glemt.

Når selskapet kan sette ned eller nekte utbetaling

Noen regler kan gi lavere utbetaling eller ingen utbetaling.

Har du fremkalt skaden med vilje, er selskapet ikke ansvarlig etter § 13-8. Har du fremkalt den grovt uaktsomt, kan ansvaret settes ned etter § 13-9. Da skal det blant annet legges vekt på skyldgraden, om du var ruset og hvilke følger en nedsettelse får for deg og dem som er avhengige av deg.

Vilkårene kan unnta farlige aktiviteter, som enkelte ekstremsporter. Etter § 13-6 må selskapet likevel betale hvis skaden ikke skyldes aktiviteten som er unntatt.

Vil selskapet påberope seg en slik regel, må det si fra skriftlig og uten ugrunnet opphold, etter § 13-13. Beskjeden skal også opplyse om muligheten til å få saken prøvd utenfor domstolene, for eksempel i Finansklagenemnda. Det koster normalt ikke noe for en forbruker å klage dit.

Kort oppsummert

• En ulykkesforsikring betaler avtalte summer ved ulykke, uten at noen andre må ha skyld.
• Ulykkesforsikringens utbetaling etter skade beregnes som forsikringssum ganger medisinsk invaliditetsgrad.
• Graden settes når skaden er stabil, ofte tidligst ett år etter ulykken.
• Kravet må meldes innen ett år etter at du fikk kunnskap om det, og et avslag må bringes videre innen seks måneder.