Uenig i invaliditetsgraden ulykkesforsikringen har satt: dette gjør du
Er du uenig i invaliditetsgraden ulykkesforsikringen har satt, ber du først om innsyn i den medisinske vurderingen selskapet bygger på. Deretter kan du legge fram en egen spesialisterklæring og klage skriftlig til selskapet. Får du ikke medhold, kan du bringe saken inn for Finansklagenemnda, som kan trekke inn medisinsk sakkyndige. Etter et skriftlig avslag har du seks måneder på deg til å gå videre, ellers kan du miste kravet.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hvorfor invaliditetsgraden betyr så mye
Utbetalingen fra en ulykkesforsikring regnes ut som forsikringssummen ganget med invaliditetsgraden. Med en forsikringssum på 1 000 000 kr er hvert prosentpoeng verdt 10 000 kr. Er du uenig i invaliditetsgraden forsikringen har satt, og forskjellen er noen få prosent, kan det altså handle om store beløp.
Graden settes etter en tabell som vilkårene viser til. Mange vilkår bruker invaliditetstabellen i forskriften om menerstatning ved yrkesskade, men selskapene kan ha egne tabeller. Uenighet handler oftest om ett av tre spørsmål. Er alle skadefølgene tatt med? Er riktig punkt i tabellen brukt? Og var tilstanden stabil da den ble vurdert?
Steg 1: Be om innsyn i begrunnelsen
Etter forsikringsavtaleloven § 18-1 har du rett til innsyn i opplysningene og de medisinske vurderingene selskapet har innhentet eller laget i saken. Be skriftlig om å få:
- erklæringen fra legen selskapet har brukt
- vurderingen fra selskapets egen rådgivende lege
- hvilket punkt i tabellen graden bygger på
Når du har dette, kan du sammenligne med det du selv og legen din mener. Ofte ser du at en plage ikke er nevnt, eller at vurderingen ble gjort før du var ferdig behandlet. Les også om innsyn i dokumentene i en forsikringssak.
Steg 2: Skaff en egen spesialisterklæring
En klage står sterkest når den bygger på medisinsk dokumentasjon. Be fastlegen henvise deg til en spesialist på det skadede området, for eksempel ortoped, nevrolog eller øyelege. Spesialisten bør få vite hvilken tabell vilkårene bruker, og bør begrunne graden med funn ved undersøkelsen.
Pass på at erklæringen svarer på det selskapet har lagt vekt på. Mener selskapet at plagene skyldes slitasje fra før, må spesialisten si noe om det. Mener selskapet at skaden ikke er stabil, må erklæringen si om det er ventet mer bedring.
Spør selskapet om det dekker utgiften til erklæringen. Noen selskaper gjør det etter vilkårene eller når erklæringen fører fram, men det er ikke en lovfestet rett.
Steg 3: Klag skriftlig til selskapet
Send en kort og saklig klage. Si hvilken grad du mener er riktig, og hvorfor. Vis til punktet i tabellen og legg ved den nye erklæringen.
Forsikringsselskapet skal ha rutiner for å behandle klager etter forsikringsavtaleloven § 22-1. Mange selskaper har en egen klageenhet som ser saken på nytt. Les om når du må klage til selskapet før Finansklagenemnda.
Steg 4: Finansklagenemnda og domstolene
Finansklagenemnda er et utenrettslig klageorgan (en nemnd utenfor domstolene) for tvister mellom forbrukere og finansforetak. I saker om forsikring som er avslått på medisinsk grunnlag, kan nemnda utvides med medisinsk sakkyndige medlemmer. Uttalelsene er ikke bindende, men selskapene følger dem som regel.
Etter forsikringsavtaleloven § 18-5 annet ledd mister du retten hvis du ikke har tatt ut søksmål eller krevd behandling i en godkjent klagenemnd innen seks måneder etter at du fikk skriftlig melding om avslaget. Det gjelder også et delvis avslag, for eksempel en lavere grad enn du har krevd. Loven krever at avslaget opplyser om hvor lang fristen er, hvordan du avbryter den og hva som skjer hvis du oversitter den. Se derfor nøye etter datoen i brevet.
Du kan også gå direkte til domstolen. Det er dyrere og tar lengre tid, og du risikerer å måtte betale motpartens sakskostnader hvis du taper.
Når graden ble satt før skaden var ferdig utviklet
Noen ganger er ikke selve vurderingen feil, men tidspunktet. Har du fortsatt behandling, eller blir plagene verre, kan graden ha blitt satt for tidlig. Be da selskapet om en ny vurdering når legen mener tilstanden er stabil.
Mange vilkår har egne regler om ny vurdering hvis skaden forverrer seg etter at saken er avgjort. Reglene og fristene varierer mellom selskapene, så les vilkårene som gjaldt da ulykken skjedde. Legg fram dokumentasjon på at forverringen skyldes ulykken og ikke noe som har skjedd senere.
Husk at kravet ditt foreldes etter tre år fra utgangen av det kalenderåret du fikk nødvendig kunnskap om det, etter forsikringsavtaleloven § 18-6. Har du fått et skriftlig avslag, gjelder i tillegg seksmånedersfristen nevnt over.
Tariq mener kneet er verre enn selskapet tror
Tariq (45) er lagerarbeider. Han faller ned en trapp og river korsbåndet i høyre kne. Han har en ulykkesforsikring med forsikringssum på 900 000 kr.
Fjorten måneder etter ulykken setter selskapet invaliditeten til 5 % og betaler 45 000 kr. Tariq ber om innsyn og ser at selskapets lege bare har vurdert ustabiliteten i kneet. Hun har ikke vurdert at bevegeligheten også er nedsatt.
En ortoped undersøker ham og konkluderer med 10 %, med henvisning til to punkter i tabellen. Tariq sender klage med erklæringen. Selskapet holder fast ved 5 % og sender et skriftlig avslag med opplysning om seksmånedersfristen.
Fire måneder senere sender han saken til Finansklagenemnda. Nemnda er enig i at nedsatt bevegelighet må tas med, og anbefaler 8 %. Selskapet følger uttalelsen og betaler 27 000 kr i tillegg.
Kort oppsummert
- Er du uenig i invaliditetsgraden forsikringen har satt, be først om innsyn i den medisinske vurderingen.
- Skaff en egen spesialisterklæring som bruker samme tabell som vilkårene.
- Klag skriftlig til selskapet og vis til punktet i tabellen du mener passer.
- Finansklagenemnda kan behandle saken og kan bruke medisinsk sakkyndige.
- Etter skriftlig avslag har du seks måneder til å klage til nemnda eller gå til sak.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.