Journalen som bevis: hvorfor det første legebesøket er avgjørende

Hvorfor journalen fra første legebesøk teller så mye

I en personskadesak må du vise at skaden og plagene skyldes ulykken. Når det blir uenighet, ser forsikringsselskapet, Norsk pasientskadeerstatning (NPE), nemnder og domstoler etter bevis som ble til før uenigheten startet. Journalen fra første legebesøk er det tydeligste eksempelet.

Legen skrev notatet for å behandle deg, ikke for å vinne en sak. Hun eller han har ingen grunn til å pynte på noe. Notatet er datert og kan ikke endres i ettertid uten at det synes. Derfor blir det lest som en nøytral beskrivelse av hvordan du hadde det rett etter ulykken.

Ved nakkeslengskader har Høyesterett lagt vekt på om det kom akutte symptomer innen to til tre døgn (nakkeslengdommen fra 1998, Rt. 1998 s. 1565). Det er journalen som viser om det skjedde. Det samme gjelder andre skader der plagene ikke kan ses på bilder: hjernerystelse, skulderplager og smerter i ryggen.

Hva legen plikter å skrive

Den som gir helsehjelp, skal føre journal (helsepersonelloven § 39). Journalen skal inneholde «relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen», og det skal gå fram hvem som har skrevet dem (helsepersonelloven § 40).

Loven sier ikke at legen skal skrive alt du forteller. Legen velger ut det som er medisinsk relevant. Derfor kan viktige ting falle ut hvis du ikke sier dem tydelig. En journal på tre linjer om et vondt kne sier ingenting om nakken du også klaget over i venterommet.

Journal som bevis: dette bør stå i notatet fra første legebesøk

Et godt notat fra første legebesøk etter en ulykke beskriver gjerne:

• når og hvordan ulykken skjedde, for eksempel «påkjørt bakfra i kø, ca. kl. 16»
• hvor i kroppen du har vondt, også plager som virker små
• når plagene startet, og om de har blitt verre
• hva legen fant ved undersøkelsen, som ømhet, nedsatt bevegelse eller hevelse
• om du har hatt plager i samme område før

Det siste punktet kan føles ubehagelig. Har du hatt vondt i ryggen før, er det likevel bedre at journalen sier hva som er nytt. Står det at du hadde lette plager for fem år siden, men nå har kraftige smerter med utstråling, er forskjellen dokumentert.

Si fra om alt, også om svimmelhet, kvalme, søvnproblemer og konsentrasjon. Be legen notere at plagene kom etter ulykken.

Når journalen er mangelfull eller feil

Feil i journalen skjer oftere enn mange tror. Typiske eksempler er feil side av kroppen, feil dato for ulykken, at «ingen smerter i nakken» står der du sa det motsatte, eller at en plage du nevnte ikke står i det hele tatt.

Du har rett til å lese journalen og få kopi (pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1). Les den så tidlig som mulig, mens du husker konsultasjonen. Er noe uriktig eller ufullstendig, kan du kreve retting etter helsepersonelloven § 42.

Retting skjer ikke ved at det gamle notatet slettes. Legen fører journalen på nytt eller skriver en datert rettelse. Det gamle står fortsatt der. Sier legen nei, skal kravet ditt og begrunnelsen skrives i journalen, og du kan klage til statsforvalteren.

En rettelse skrevet måneder senere veier mindre enn et riktig notat fra første dag. Den kan likevel hjelpe, særlig når den bekrefter noe som også står andre steder, for eksempel i en sykmelding eller et notat fra fysioterapeuten.

Hvis du ventet med å gå til lege

Mange venter noen dager fordi de tror det går over. Det er forståelig, men et opphold gjør saken vanskeligere. Selskapet kan spørre om plagene kanskje kom av noe annet i mellomtiden.

Går det lang tid, kan andre spor fylle hullet. Eksempler er en melding til arbeidsgiveren om at du var hjemme med nakkesmerter, kjøp av smertestillende på apoteket med kvittering, eller vitner som så at du hadde vondt. Ingen av disse erstatter journalen, men de kan vise at plagene var der fra starten.

Linnea og det glemte kneet

Linnea (34) ble påkjørt av en bil mens hun syklet i et lyskryss. På legevakten samme kveld fokuserte legen på det brukne håndleddet. Journalen sa «fall fra sykkel, smerter og feilstilling høyre håndledd». Linnea hadde også vondt i venstre kne, men nevnte det bare i forbifarten.

Ni dager senere var kneet hovent, og fastlegen skrev det i journalen. MR etter seks uker viste en meniskskade. Bilens forsikringsselskap betalte for håndleddet, men stilte spørsmål ved kneet, fordi det ikke sto noe om det fra ulykkesdagen.

Linnea ba om innsyn og la fram en melding hun sendte søsteren sin kvelden etter ulykken: «Kneet er dobbelt så stort som vanlig». Fastlegen skrev også at skademekanismen passet med en vridning i fallet. Selskapet godtok til slutt kneskaden, men brukte flere måneder ekstra på saken. Hadde kneet stått i notatet fra legevakten, hadde spørsmålet trolig aldri kommet opp.

Kort oppsummert

• Journalen fra første legebesøk er ofte det sterkeste beviset for at plagene startet ved ulykken.
• Gå til lege raskt og fortell om alle plager, også små, og si at de kom etter ulykken.
• Journal som bevis fra første legebesøk bør vise hvordan ulykken skjedde, hvor du har vondt og hva legen fant.
• Les journalen tidlig og krev retting av feil etter helsepersonelloven § 42.
• Har du ventet med legebesøk, kan meldinger, kvitteringer og vitner fylle noe av hullet.