Hvorfor er medisinsk invaliditet forskjellig i ulike forsikringer?
Medisinsk invaliditet kan bli satt ulikt fordi hver ordning har sine egne regler for hvordan prosenten skal settes. Yrkesskade og pasientskade bygger på invaliditetstabeller i forskrift, og ved annen erstatning brukes yrkesskadetabellen i praksis. En privat ulykkesforsikring følger derimot tabellen og reglene i forsikringsvilkårene dine. Vilkårene kan ha egne prosentsatser og egne regler for skader du hadde fra før. Tidspunktet for vurderingen og hvem som undersøker deg, kan også gi ulike tall.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hvorfor invaliditeten blir forskjellig i ulike forsikringer
Medisinsk invaliditet er et mål på hvor mye en skade nedsetter funksjonen din, uavhengig av jobb og fritid. Tallet brukes både når NAV gir menerstatning ved yrkesskade, når Norsk pasientskadeerstatning (NPE) utmåler erstatning, når et forsikringsselskap betaler erstatning for en trafikkskade, og når ulykkesforsikringen din skal betale ut.
At det er samme ord, betyr ikke at det er samme regler. Noen ordninger bygger på lov og forskrift. Ulykkesforsikringen bygger på en avtale. Forsikringsavtaleloven § 18-2 sier at når selskapet svarer for uførhet, kan det i vilkårene fastsettes egne regler om vurderingen av invaliditeten. Det er hovedgrunnen til at prosentene kan sprike mellom en ulykkesforsikring og en erstatning.
Tabellene i forskriftene
Ved yrkesskade settes invaliditeten etter tabellen i forskriften om menerstatning ved yrkesskade. Pasientskader har en egen forskrift med en tabell som i hovedsak er lik, men med noen egne regler.
Ved erstatning etter skadeserstatningsloven § 3-2, for eksempel etter en trafikkulykke, står det ikke noe om tabeller i loven. I praksis brukes yrkesskadetabellen også der.
Selv mellom forskriftene er det forskjeller i hvordan flere skader og gamle skader telles:
- Ved pasientskade skal invaliditeten fastsettes uavhengig av andre skader og sykdommer. Forverrer pasientskaden en skade du hadde fra før i samme kroppsdel, er det bare økningen som teller.
- Ved yrkesskade settes invaliditeten ut fra en samlet vurdering når du har flere skadefølger etter godkjente yrkesskader.
Begge forskriftene sier at graden settes når behandlingen er ferdig og tilstanden har stabilisert seg.
Ulykkesforsikringens egne tabeller og vilkår
En privat ulykkesforsikring følger det som står i vilkårene. Mange vilkår viser til den samme tabellen som brukes ved yrkesskade. Andre har en egen tabell med egne prosenter for enkelte skader.
Vilkårene kan også ha regler som ikke finnes i erstatningsretten, for eksempel:
- at enkelte plager, som psykiske lidelser, ikke gir invaliditet etter forsikringen
- at det trekkes fra for slitasje eller sykdom som medvirket til skaden
- at invaliditeten tidligst kan fastsettes etter en viss tid
- at utbetalingen øker mer enn prosenten ved høye invaliditetsgrader
En ulykkesforsikring dekker dessuten bare skader som oppfyller vilkårenes definisjon av ulykke. Plager som forsikringen regner som sykdom, teller ikke med, selv om de gir invaliditet etter en annen ordning.
Andre grunner til at prosenten spriker
Selv med samme tabell kan to vurderinger gi ulike tall. Tidspunktet har betydning. Er du undersøkt for tidlig, kan tilstanden ha endret seg siden.
Hvem som vurderer, har også betydning. En spesialist som har undersøkt deg, ser andre ting enn en rådgivende lege som bare leser journalen. Mange tabellpunkter har dessuten et spenn, for eksempel 0–9 prosent eller 15–35 prosent, og plasseringen i spennet bygger på skjønn.
Til slutt kan ordningene være uenige om hva som skyldes ulykken. Har du en tidligere skade i samme kroppsdel, kan den ene ordningen trekke den fra mens den andre vurderer den annerledes.
Halvard og kneet
Halvard er 52 år og faller fra en stige på jobb. Kneet blir skadet, og etter halvannet år har han fått en kneprotese som fungerer godt. NAV godkjenner skaden som yrkesskade og setter invaliditeten til 15 prosent etter tabellpunktet for en velfungerende kneprotese.
Han har også en privat ulykkesforsikring med en forsikringssum på 1 000 000 kroner. Vilkårene i forsikringen har en egen tabell som gir 12 prosent for samme tilstand. I tillegg trekker selskapet fra 3 prosentpoeng for slitasje i kneet som legen hadde notert før ulykken. Selskapet setter graden til 9 prosent og betaler 90 000 kroner.
Halvard ber om å få se vurderingen og tabellen selskapet har brukt. Han ser at fradraget bygger på ett notat fra fastlegen fem år før ulykken. Han får en spesialist til å uttale seg om slitasjen hadde noen betydning, og ber selskapet vurdere fradraget på nytt.
Forskjellen mellom 15 og 9 prosent er altså ikke nødvendigvis en feil. Den kan skyldes at avtalen hans har andre regler enn forskriften.
Hva du kan gjøre når tallene ikke stemmer
Be om en skriftlig begrunnelse som viser hvilket tabellpunkt graden bygger på. I en forsikringssak har du rett til innsyn i opplysninger og medisinske vurderinger selskapet har innhentet, etter forsikringsavtaleloven § 18-1.
Sammenlign så vurderingene punkt for punkt. Spør om det er brukt samme tabell, om det er trukket fra for tidligere plager, og om undersøkelsen ble gjort etter at tilstanden var stabil.
Er du uenig, går klagen til ulike steder. Vedtak fra NAV klages til NAV. NPEs vedtak klages til Pasientskadenemnda. Tvister med forsikringsselskaper kan bringes inn for Finansklagenemnda. Les også om hva du gjør når du er uenig i den medisinske invaliditetsgraden.
Kort oppsummert
- Invaliditet kan bli forskjellig i ulike forsikringer fordi forskrifter og forsikringsvilkår har egne tabeller og regler.
- Yrkesskade og pasientskade har tabeller i forskrift, og yrkesskadetabellen brukes i praksis også ved annen erstatning.
- Ulykkesforsikringen følger vilkårene, som kan ha egne prosenter og fradrag.
- Tidspunkt, hvem som undersøker og tidligere skader kan også gi ulike tall.
- Be om begrunnelse med tabellpunkt, og klag til riktig instans.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.