Hvorfor avslo ulykkesforsikringen fordi skaden skyldtes sykdom?
Selskapet avslo fordi det mener plagene dine skyldes en sykdom eller en forandring i kroppen som var der fra før, og ikke ulykken. Ulykkesforsikringen dekker bare skader som kommer av en ulykke, så sykdom faller utenfor selv om den viser seg rett etter et fall. Avslag på ulykkesforsikring på grunn av sykdom er likevel ofte et spørsmål om bevis, og du kan vinne fram hvis du sannsynliggjør at ulykken var årsaken. Har sykdom og ulykke virket sammen, kan forsikringen betale for den delen ulykken står for.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hva selskapet egentlig sier når det viser til sykdom
Et avslag med henvisning til sykdom kan bety flere ting. Det er nyttig å finne ut hvilken av dem selskapet mener.
Den første er at det ikke har vært noen ulykke. Selskapet mener plagene har kommet av seg selv, for eksempel en ryggprolaps som oppsto uten noen ytre hendelse.
Den andre er at ulykken skjedde, men at den ikke er årsaken. Du falt, men selskapet mener det er en sykdom eller degenerative forandringer (forandringer som kommer med alderen) som forklarer plagene du har nå.
Den tredje er at ulykken selv skyldtes sykdom. Du besvimte eller fikk et anfall, og falt. Noen vilkår unntar skader som skyldes sykdomsanfall, mens andre dekker skaden fra selve fallet. Her avgjør ordlyden i vilkårene.
Etter forsikringsavtaleloven § 13-13 skal selskapet gi deg skriftlig beskjed om standpunktet sitt, uten ugrunnet opphold. Beskjeden skal også si at du kan få saken prøvd utenfor domstolene. Be om en begrunnelse som sier hvilken sykdom selskapet mener det er, og hva det bygger på.
Hva du må bevise ved avslag på ulykkesforsikring på grunn av sykdom
Det er du som krever utbetaling, og du må sannsynliggjøre at det har skjedd en ulykke og at skaden kommer av den. Sannsynliggjøre betyr at det må være mer sannsynlig at ulykken er årsaken enn at den ikke er det. Artikkelen om bevisbyrden i forsikringssaker forklarer dette nærmere.
Disse opplysningene veier ofte tyngst:
- Journal fra de første dagene etter ulykken. Notater som er skrevet nær hendelsen, regnes som mer pålitelige enn forklaringer som kommer senere.
- Journal fra årene før ulykken. Viser den at du ikke hadde plager i samme kroppsdel, svekker det selskapets forklaring.
- Bildeundersøkelser. En MR tatt kort tid etter ulykken kan vise om skaden er fersk eller gammel.
- En uttalelse fra behandlende spesialist som svarer direkte på spørsmålet om sykdom eller ulykke.
Finnes det en sykehistorie fra før, kan den telle mot deg. Se artikkelen om at gammel sykdomshistorikk kan telle mot deg.
Når sykdom og ulykke har virket sammen
Ofte er svaret ikke enten eller. Mange voksne har degenerative forandringer i rygg, nakke og skuldre uten å ha plager. En ulykke kan føre til en skade som en yngre kropp ville tålt bedre.
Hvordan dette slår ut, avhenger av vilkårene. Mange ulykkesforsikringer betaler for den delen av invaliditeten som skyldes ulykken, og trekker fra det som skyldes en tilstand du hadde fra før. Det er derfor ikke sikkert at et avslag er riktig, selv om selskapet har rett i at du hadde forandringer fra før.
Dette er forskjellig fra erstatning etter skadeserstatningsloven. Der må skadevolderen ta skadelidte som hun er. I ulykkesforsikringen er det avtalen som avgjør hvordan en tidligere tilstand behandles. Se etter regler i vilkårene om «tidligere skade», «sykdom» eller «medvirkende årsak». Der står det om selskapet kan trekke fra, og hvordan.
Amira og skulderen
Amira er 57 år og jobber i barnehage. Hun snubler i en trapp, tar seg for med høyre arm og kjenner et smell i skulderen. Hun går til legevakten samme kveld. Fire uker senere viser en MR en avrivning i en av senene i skulderen.
Ulykkesforsikringen hennes har en forsikringssum på 900 000 kroner. Selskapet avslår kravet om invaliditetserstatning og skriver at seneavrivningen skyldes slitasje, som er vanlig i hennes alder.
Amira henter journal fra fastlegen. Den går ti år tilbake og nevner aldri skulderen. Hun ber ortopeden som behandlet henne, ta stilling til årsaken. Ortopeden skriver at senen var noe svekket av slitasje, men at fallet var det som rev den av, og at hun ikke ville hatt de samme plagene uten fallet.
Selskapet endrer standpunkt. Den samlede invaliditeten settes til 5 prosent, men 2 prosentpoeng regnes som følge av slitasjen. Amira får 3 prosent av 900 000 kroner, altså 27 000 kroner.
Slik klager du på avslaget
Les begrunnelsen og finn ut hvilken av de tre forklaringene selskapet bygger på. Svar deretter på akkurat den.
Be om innsyn i dokumentene selskapet har brukt, også vurderingen fra rådgivende lege. Ofte er vurderingen gjort bare ut fra papirene.
Send ny dokumentasjon og be om ny vurdering. Holder selskapet fast ved avslaget, kan du klage til Finansklagenemnda.
Pass på fristen. Etter forsikringsavtaleloven § 18-5 andre ledd mister du retten til erstatning hvis du ikke går til sak eller ber om behandling i nemnda innen seks måneder etter at du fikk skriftlig melding om avslaget. Meldingen skal si hvor lang fristen er.
Kort oppsummert
- Ved avslag på ulykkesforsikring på grunn av sykdom mener selskapet at ulykken ikke er årsaken til plagene.
- Du må sannsynliggjøre at det skjedde en ulykke og at skaden kommer av den.
- Journal fra tiden før og rett etter ulykken veier tungt.
- Har sykdom og ulykke virket sammen, kan forsikringen betale for den delen ulykken står for.
- Klag til Finansklagenemnda innen seks måneder etter et skriftlig avslag.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.