Personskadeoppgjør med forsikringsselskapet: slik går det for seg

Hvem du retter kravet mot

Første spørsmål er hvilket selskap som skal betale. Svaret avhenger av hvordan du ble skadet.

Etter en trafikkulykke går kravet til trafikkforsikringen for kjøretøyet som gjorde skaden. Den dekker fører, passasjerer, fotgjengere og syklister, også når ingen har skyld. Etter en arbeidsulykke er det arbeidsgiverens yrkesskadeforsikring som betaler. Skades du av en annen person eller en virksomhet, er det ofte skadevolderens ansvarsforsikring som dekker.

Ved ansvarsforsikring trenger du ikke gå veien om skadevolderen. Etter forsikringsavtaleloven § 7-6 kan du kreve erstatning direkte fra forsikringsselskapet. Både selskapet og den som er forsikret, har plikt til å si fra om det finnes en ansvarsforsikring når du spør.

Har du egen ulykkesforsikring, kan den betale i tillegg. Det er en egen avtale med egne vilkår, og den holdes utenfor resten av denne gjennomgangen.

Skademeldingen og spørsmålet om ansvar

Meld skaden så snart du kan. Skriv kort hva som skjedde, når og hvor, hvem som var involvert, og hvilke skader du fikk. Legg ved det du har av legeerklæringer, politirapport og bilder.

Mange selskaper har egne skjemaer for personskade, enten på nett eller på papir. Skjemaet ber ofte om opplysninger om arbeid, inntekt og tidligere sykdom. Svar så nøyaktig du kan, og skriv heller at du ikke vet, enn å gjette.

Selskapet tar så stilling til om det har ansvar. Ved trafikkskader er ansvaret objektivt, altså uavhengig av skyld. Ved andre skader må det ofte være noen som har opptrådt uaktsomt, eller et annet ansvarsgrunnlag. Selskapet kan også mene at du selv har medvirket, og at erstatningen derfor skal settes ned.

For å vurdere saken vil selskapet be om samtykke til å hente journaler. Etter forsikringsavtaleloven § 8-1 skal et slikt samtykke begrenses til det som trengs på hvert trinn i saken. Du må ikke gi fri tilgang til hele sykehistorien på første dag. Les mer om fullmakt til journalen.

Løpende dekning mens skaden behandles

De første månedene og årene handler oppgjøret mest om utgifter og tapt inntekt som allerede har påløpt. Typiske poster er egenandeler, fysioterapi, medisiner, reiser til behandling og inntekt du har tapt utover sykepengene.

Etter forsikringsavtaleloven § 8-2 skal selskapet betale så snart det har hatt rimelig tid til å klarlegge ansvaret og regne ut beløpet. Er det klart at selskapet i hvert fall skal betale en del, skal det betale et forskudd på den delen. Slike utbetalinger kalles ofte a konto-utbetalinger. Å ta imot dem binder deg ikke til noe sluttoppgjør.

Hold orden på kvitteringer og lønnsslipper, og send dem samlet med jevne mellomrom. Det gjør det lettere for selskapet å betale, og for deg å se hva som gjenstår.

Trygdeytelser trekkes fra. Etter skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd gjøres det fradrag for blant annet sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd. Erstatningen skal dekke tapet som står igjen etter det NAV betaler.

Den medisinske avklaringen

Sluttoppgjøret kan ikke gjøres før legene vet hvordan skaden ender. Det er derfor medisinen som bestemmer tempoet i de fleste saker.

Selskapet bruker gjerne en rådgivende lege som leser journalene og gir selskapet en vurdering. Når de varige følgene skal fastsettes, blir det ofte innhentet en spesialisterklæring. Mange ganger blir selskapet og skadelidte enige om én sakkyndig spesialist og om hvilke spørsmål vedkommende skal svare på.

Du har rett til å se det selskapet bygger på. Etter § 8-1 tredje ledd skal selskapet på forespørsel gi deg innsyn i opplysninger om saken og i medisinske vurderinger det har laget eller hentet inn. Unntaket gjelder bare når hemmelighold er nødvendig for å forebygge eller etterforske straffbare handlinger.

Uenighet om årsakssammenheng er vanlig. Spørsmålet er da om plagene skyldes ulykken eller noe annet, som slitasje eller tidligere sykdom.

NAV spiller også inn. Får du arbeidsavklaringspenger eller søker du uføretrygd, venter selskapet ofte på vedtaket. Grunnen er at trygdeytelsene skal trekkes fra, og at NAVs vurdering av arbeidsevnen gir et bilde av hvor stort inntektstapet blir. Selskapet er likevel ikke bundet av det NAV kommer fram til, og du er heller ikke det.

Tapspostene i personskadeoppgjøret med forsikringsselskapet

Etter skadeserstatningsloven § 3-1 skal erstatningen dekke lidt tap, tap i fremtidig inntekt og utgifter skaden vil gi deg i fremtiden. Verdien av arbeid i hjemmet regnes som inntekt. I sluttoppgjøret blir dette til en liste med poster:

• Lidt inntektstap fra skaden og fram til oppgjøret, med renter.
• Fremtidig inntektstap, beregnet ut fra hva du ville tjent uten skaden og hva du klarer å tjene nå.
• Fremtidige merutgifter, for eksempel til behandling, hjelpemidler og transport.
• Tap av evne til å utføre arbeid i hjemmet.
• Menerstatning etter § 3-2 hvis du har fått en varig og betydelig medisinsk skade.

Fremtidige tap betales normalt som ett engangsbeløp. Det årlige tapet regnes om til dagens verdi med en kapitaliseringsrente. For voksne er renten 2,5 prosent fra 1. oktober 2022. Ved yrkesskade gjelder egne regler om standardisert erstatning, og der blir beløpene ofte lavere.

Rimelige utgifter til juridisk hjelp kan normalt kreves dekket som en del av tapet. Hvor mange timer som dekkes, kan bli et eget tema i forhandlingene.

Sluttoppgjøret og forbehold

Når alle postene er regnet ut, sender selskapet et forslag til sluttoppgjør. Signerer du, har dere inngått en avtale som normalt er endelig. Det er bare i sjeldne tilfeller at en slik avtale kan settes til side, for eksempel etter avtaleloven § 36 når det ville være urimelig å holde deg til den.

Er det usikkert hvordan skaden utvikler seg, kan du be om et forbehold. Et forbehold er en skriftlig avtale om at saken kan tas opp igjen hvis bestemte forhold endrer seg, typisk en vesentlig forverring. Uten forbehold er saken normalt avsluttet. Skadeserstatningsloven § 3-8 gir bare en snever adgang til ny sak ved vesentlig forverring av helsen.

Når dere ikke blir enige

Er du uenig i et avslag eller i beregningen, kan du først klage til selskapet. Skriv konkret hvilke poster du er uenig i, og hvorfor. Legg ved dokumentasjonen du bygger på. Står selskapet på sitt, kan saken bringes inn for Finansklagenemnda, eller for domstolene. Nemnda gir en skriftlig uttalelse som ikke er bindende, men som selskapene som regel følger.

Pass på fristene underveis. Krav på erstatning foreldes etter foreldelsesloven § 9 tre år etter at du fikk eller burde fått kunnskap om skaden og om hvem som er ansvarlig. Lange saker må derfor holdes i gang, og du bør ha skriftlig hva selskapet har godtatt.

Kort oppsummert

• Et personskadeoppgjør med forsikringsselskapet går fra skademelding og ansvarsavklaring til løpende dekning og til slutt et sluttoppgjør.
• Selskapet skal betale forskudd på det som er klart, og du binder deg ikke ved å ta imot det.
• Du har rett til innsyn i medisinske vurderinger selskapet bygger på.
• Sluttoppgjøret dekker lidt tap, fremtidig inntektstap, merutgifter, arbeid i hjemmet og eventuelt menerstatning.
• Et signert sluttoppgjør er normalt endelig, så be om forbehold hvis framtiden er usikker.