Medisinsk dokumentasjon i personskadesaker: dette trenger du
Den viktigste medisinske dokumentasjonen ved personskade er journalene fra skadedagen og framover, både fra legevakt, sykehus, fastlege og andre behandlere. I tillegg kommer svar på bildeundersøkelser, spesialisterklæringer og ofte journal fra tiden før skaden. Dokumentasjonen brukes til å avgjøre om plagene skyldes ulykken, og hvor stor den varige skaden er. Du har rett til innsyn i egen journal og kan be om kopi.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hva dokumentasjonen skal vise
I en personskadesak må du vise to ting med medisinske opplysninger. Det første er at plagene dine skyldes hendelsen. Det kalles årsakssammenheng. Det andre er hvor stor skaden er, og hvordan den påvirker deg i arbeid og hverdag.
Det er du som må gjøre dette sannsynlig. Les mer om årsakssammenheng i erstatningsretten. Hvor mye dokumentasjon som trengs, avhenger av skaden. Et brukket håndledd med røntgenbilder og et godt forløp krever lite. Plager som ikke synes på bilder, som nakkesmerter, hodepine eller konsentrasjonsvansker, krever mer.
Medisinsk dokumentasjon ved personskade: dette trenger du
Dette er den medisinske dokumentasjonen som går igjen i nesten alle personskadesaker:
- journal fra legevakt, ambulanse eller sykehus fra skadedagen
- fastlegejournalen fra skaden og fram til i dag
- journaler fra fysioterapeut, kiropraktor, psykolog og andre behandlere
- epikriser (sammendrag når du skrives ut fra sykehus)
- svar og beskrivelser fra røntgen, CT og MR
- sykmeldinger
- spesialisterklæringer
- journal fra årene før skaden
Journalene fra de første dagene og ukene veier tyngst. De er skrevet før noen tenkte på erstatning, og forteller hvilke plager du hadde mens skaden var fersk. Ved nakkeslengskader har Høyesterett i nakkeslengdommen fra 1998 (Rt. 1998 s. 1565) lagt vekt på at det kom akutte symptomer innen to til tre døgn. Uten et journalnotat fra den tiden kan det være vanskelig å vise det.
Slik blir journalen et godt bevis
Journalen skrives av legen, men det du forteller, påvirker hva som står der. Fortell om alle plagene, også de som virker små, som søvnproblemer, svimmelhet eller at du blir fort sliten. Si at plagene startet etter ulykken, og når de kom. Står det ingenting om en plage i journalen, er det vanskelig å vise senere at du hadde den.
Gå til kontroll når legen ber om det, og hold behandlingen i gang så lenge den trengs. Lange opphold uten legebesøk blir ofte lest som at plagene var borte.
Les gjennom journalen din. Finner du feil, for eksempel feil dato eller feil side av kroppen, kan du be behandleren rette det.
Tidligere journaler og forhistorien
Selskapet vil som regel be om journal fra tiden før skaden. Formålet er å se om du hadde plager i samme område før. Det kan virke mistenksomt, men det kan også styrke saken. Viser journalen at du var frisk i nakken i ti år før kollisjonen, er det et godt argument for at plagene skyldes ulykken.
Hadde du plager før, betyr ikke det at kravet faller bort. Spørsmålet blir da hvor mye skaden har forverret tilstanden.
Slik får du tak i dokumentene
Du har rett til innsyn i journalen din og kan be om kopi, etter pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1. Be om kopi fra hvert behandlingssted. Mange journaler kan du også lese på helsenorge.no, men der mangler ofte journaler fra private behandlere.
Selskapet ber ofte om fullmakt til å hente journalene selv. Samtykket skal være begrenset til det som trengs på hvert trinn i saken, etter forsikringsavtaleloven § 8-1 annet ledd. Du kan derfor be om at fullmakten gjelder en bestemt periode og bestemte behandlingssteder. Les mer om fullmakt til journal.
Du har også rett til innsyn i de medisinske vurderingene selskapet har innhentet eller laget i saken, etter forsikringsavtaleloven § 8-1 tredje ledd. Det gjelder vurderingene fra selskapets rådgivende lege. Be om dem, så du vet hva oppgjøret bygger på.
Spesialisterklæringer og invaliditet
Når skaden er stabil, trengs ofte en spesialisterklæring. En spesialist undersøker deg, leser alle journalene og svarer på spørsmål om årsak, varig medisinsk invaliditet og funksjonsevne. Den medisinske invaliditeten angis i prosent. Ved yrkesskade fastsettes den etter tabellen i forskriften om menerstatning ved yrkesskade, og samme tabell brukes ofte ved andre personskader.
Erklæringen er bare så god som grunnlaget den bygger på. Sørg for at spesialisten får alle relevante journaler, også de fra den første tiden. Les mer om hvordan den medisinske invaliditetsgraden fastsettes.
Linnea og hullet i journalen
Linnea (38) falt av sykkelen da en bil svingte foran henne. Hun slo hodet og var på legevakten samme kveld. Legevakten noterte hodepine, kvalme og et kutt i pannen.
I månedene etter slet hun med svimmelhet og problemer med å konsentrere seg. Hun gikk ikke til fastlegen før etter fem måneder, fordi hun trodde det ville gå over. Da selskapet fikk journalene, så det et opphold på fem måneder uten notater. Selskapet mente at plagene kunne ha andre årsaker.
Linnea fant fram det hun hadde fra den perioden. Arbeidsgiveren bekreftet skriftlig at hun hadde gått ned i stilling fra 100 til 60 prosent seks uker etter ulykken på grunn av hodepine. Hun hadde også meldinger til søsteren der hun beskrev svimmelhet. Fastlegen skrev et notat om at Linnea hadde fortalt om plagene fra ulykken og fram til første time.
Opplysningene er ikke journaler, men de fylte hullet. Selskapet ba en nevrolog vurdere saken med alle dokumentene, og godtok etter det at plagene skyldtes ulykken.
Kort oppsummert
- Medisinsk dokumentasjon ved personskade skal vise årsakssammenheng og hvor stor skaden er.
- Journalene fra de første dagene veier tyngst. Gå til lege tidlig og fortell om alle plager.
- Journal fra tiden før skaden kan styrke saken når den viser at du var frisk.
- Du har rett til kopi av egen journal og innsyn i selskapets medisinske vurderinger.
- Fullmakter til selskapet kan begrenses til det som trengs på hvert trinn.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.