Dekkes privat behandling når ventetiden i det offentlige er lang?
Ja, privat behandling kan dekkes som en del av erstatningen når den er medisinsk begrunnet og rimelig. Det gjelder særlig når ventetiden i det offentlige ville forsinket tilfriskningen og gjort tapet større. Kostnaden må stå i et rimelig forhold til det du oppnår. Får du behandlingen gratis hos en privat aktør via Helfo fordi fristen er brutt, har du ingen utgift å kreve.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Utgangspunktet: nødvendige og rimelige utgifter
Erstatning for personskade skal etter skadeserstatningsloven § 3-1 dekke det skaden har kostet deg. Behandlingsutgifter er en del av det. Kravet er at behandlingen er nødvendig på grunn av skaden, og at utgiften er rimelig.
Det offentlige helsevesenet er normalt det billigste alternativet for deg. Å velge privat i stedet er derfor ikke automatisk dekket. Spørsmålet er om det var fornuftig å betale selv, ut fra situasjonen du var i. Det er der ventetiden kommer inn.
Når ventetid gjør privat behandling rimelig
Lang ventetid kan gjøre et privat tilbud til det fornuftige valget. Det gjelder særlig når:
- du er sykmeldt, og raskere behandling betyr at du kommer raskere tilbake i jobb
- skaden kan bli verre eller varig hvis behandlingen kommer sent
- du har store smerter som en rask undersøkelse eller operasjon kan løse
- det offentlige ikke kan gi en dato innen rimelig tid
Det henger sammen med tapsbegrensningsplikten. Du skal gjøre det som er rimelig for å holde tapet nede. Koster en privat operasjon mindre enn det inntektstapet ventetiden ville gitt, er det ofte et argument for at utgiften skal dekkes. Skadevolderen sparer da penger på at du kommer raskere i arbeid.
Ventetid alene er likevel ikke nok. Det må være en fordel å komme raskere til, enten medisinsk eller økonomisk. En kontroll som ikke haster, eller en behandling der et par måneder ikke betyr noe for resultatet, gir svakere grunnlag.
Fristbrudd i spesialisthelsetjenesten
Har du fått rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, skal du ha en frist for når behandlingen senest skal starte. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 b har du rett til å få behandlingen uten opphold, om nødvendig hos en privat tjenesteyter, hvis fristen ikke holdes. Kan ikke sykehuset love oppstart innen fristen, skal det umiddelbart kontakte Helfo.
Denne behandlingen betaler du ikke selv på samme måte som ellers. Da har du heller ikke noen utgift å kreve dekket av skadevolderen. Bestiller du privat på egen hånd før fristen er brutt, er det den vanlige vurderingen av om utgiften var rimelig, som gjelder.
Private undersøkelser og utredning
Det er ikke bare operasjoner det gjelder. Ofte er ventetiden på en undersøkelse det som holder saken igjen. En MR, en ultralyd eller en time hos spesialist kan avgjøre hvilken behandling du trenger. Mens du venter, står både behandlingen og arbeidsplanen stille.
En privat undersøkelse koster langt mindre enn en operasjon. Gir den en diagnose måneder tidligere, er det ofte lett å vise at utgiften var rimelig. Undersøkelsen kan også bli et viktig bevis i erstatningssaken, fordi den viser skaden tidlig og knytter den til ulykken.
Reiser til et privat behandlingssted kan kreves dekket på samme måte som reiser til offentlig behandling, så lenge valget av sted var rimelig. Velger du en klinikk langt unna når det finnes en like rask i nærheten, kan selskapet nekte å dekke den ekstra reisen.
Hva forsikringsselskapet vil se
Det beste er å spørre forsikringsselskapet før du bestiller. Mange selskaper godkjenner privat behandling på forhånd når de ser at det kan korte ned sykmeldingen. Får du et skriftlig ja, er spørsmålet løst.
Uansett bør du kunne vise til:
- henvisning eller anbefaling fra lege om behandlingen
- dokumentasjon på ventetiden i det offentlige, for eksempel brev med dato eller en melding om at dato ikke kan gis
- pristilbud fra det private stedet
- hvordan ventetiden påvirker sykmeldingen eller helsen
Har du allerede betalt, sender du kvittering og den samme dokumentasjonen i etterkant.
Jakub og meniskoperasjonen
Jakub er 36 år og driver for seg selv som tømrer. Inntekten hans er 600 000 kroner i året, og han får sykepenger med 80 prosent av inntekten som selvstendig næringsdrivende, se folketrygdloven § 8-34. Han taper altså 10 000 kroner i måneden så lenge han er sykmeldt.
Etter en sykkelulykke der en bil svingte ut foran ham, viste MR en meniskskade. Ventetiden for operasjon på sykehuset var fem måneder. Et privat sykehus kunne operere om tre uker for 45 000 kroner.
Jakub spurte trafikkforsikringen til bilen først. Han viste til at fem måneders ekstra sykmelding ville gi rundt 50 000 kroner i tapt inntekt, og at legen mente rask operasjon ville gi bedre resultat. Selskapet godkjente den private operasjonen. Ventetiden ville kostet mer enn behandlingen.
Når privat behandling ikke dekkes
Erstatningen dekker normalt ikke privat behandling som bare er et ønske om mer komfort, et annet sykehus eller en bestemt lege, når det offentlige tilbudet kommer i tide. Den dekker heller ikke behandling uten dokumentert effekt for skaden din.
Det er også et poeng om pris. Finnes det flere private tilbud, bør du ikke velge det dyreste uten grunn. Har helseforsikringen gjennom jobben allerede betalt behandlingen, har du ingen utgift å kreve dekket for den.
Kort oppsummert
- Privat behandling kan dekkes av erstatningen når den er nødvendig på grunn av skaden og kostnaden er rimelig.
- Lang ventetid i det offentlige er et godt argument når den forlenger sykmeldingen eller kan gjøre skaden verre.
- Ved fristbrudd i spesialisthelsetjenesten kan du få privat behandling via Helfo, og da har du ingen egen utgift å kreve.
- Avklar med forsikringsselskapet på forhånd, og ha henvisning, ventetid og pristilbud klart.
- Ren komfort eller behandling uten dokumentert effekt dekkes normalt ikke.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.