Helseforsikringen via jobben avslår behandlingen — hva kan jeg kreve?

Thea venter på en operasjon selskapet plutselig nekter

Thea har hatt tilgang til helseforsikring gjennom arbeidsgiveren i to år, og har brukt den flere ganger uten problemer, blant annet til rask utredning av vondt i kneet. Da hun nylig ble anbefalt en operasjon for å fjerne en godartet svulst som ga henne kraftige smerter, regnet hun med at forsikringen skulle dekke inngrepet raskt, slik den hadde gjort med tidligere undersøkelser. I stedet fikk hun et avslag der selskapet viste til at tilstanden kunne spores tilbake til plager hun hadde nevnt for fastlegen sin allerede før hun ble ansatt og dermed før forsikringen trådte i kraft. Thea er usikker på om dette er en riktig anvendelse av vilkårene, eller om selskapet strekker unntaket for langt.

Hvorfor helseforsikring via jobb har garantitid og unntak

En helseforsikring gjennom arbeidsgiver er normalt innrettet for å gi raskere tilgang til utredning og behandling enn det som kan forventes i det offentlige helsevesenet, men denne fordelen kommer med klare rammer. De fleste ordninger har en garantitid, altså en periode etter at forsikringen startet, hvor visse typer behandling ikke er dekket ennå, nettopp for å hindre at noen tegner forsikringen kort tid før et planlagt inngrep. I tillegg unntar nesten alle ordninger plager som var kjent før forsikringen startet, en avgrensning som ofte kalles unntak for eksisterende plager eller forhåndseksisterende tilstander. Dette er ikke lovregulert i detalj, men bransjepraksis som går igjen i de aller fleste avtaler av denne typen. For Thea sin del blir spørsmålet derfor konkret: var svulsten og smertene hun nå skal opereres for, faktisk en kjent tilstand før hun ble omfattet av ordningen, eller er sammenhengen selskapet trekker, for løs til å holde. En slik ordning skiller seg fra det offentlige helsevesenet nettopp ved at fordelen med kortere ventetid veies opp mot disse avgrensningene, og det er derfor ikke uvanlig at selskapet er strengere på hva som regnes som en forhåndseksisterende tilstand enn det Thea kanskje forventet ut fra tidligere, uproblematiske henvendelser om kneet. Slutter Thea i jobben før hun har fått avklart saken, bør hun samtidig undersøke fristen og prisen for en fortsettelsesforsikring, slik at hun ikke mister dekningen midt i en pågående sak.

Hva du bør sjekke før du aksepterer et avslag

Thea bør begynne med å be selskapet om en skriftlig begrunnelse som viser nøyaktig hvilket vilkårspunkt avslaget bygger på, og hvilken dokumentasjon de har lagt til grunn for at tilstanden var kjent fra før. Deretter bør hun sammenligne dette med sin egen journal og de faktiske opplysningene hun ga fastlegen på det tidspunktet selskapet viser til. Er det stor forskjell mellom det hun faktisk fortalte legen den gangen, altså generelle, uklare plager, og den konkrete diagnosen hun nå skal behandles for, kan det være grunnlag for å hevde at selskapet har trukket en for vid slutning fra en gammel journalnotat. Thea bør også undersøke om garantitiden i hennes avtale i det hele tatt er relevant her, siden garantitid og unntak for eksisterende plager er to ulike innsigelser som ikke nødvendigvis begge gjelder i hennes sak.

Slik klager du på avslaget

Klagen bør sendes skriftlig til selskapet, med en tydelig gjennomgang av hvorfor Thea mener vilkårene er feil anvendt, gjerne støttet av en uttalelse fra fastlegen eller spesialisten om at dagens tilstand ikke med rimelighet kan utledes av det som ble notert før forsikringen startet. Fastholder selskapet avslaget, kan saken bringes videre til Finansklagenemnda, som behandler tvister om forsikringsvilkår mellom forbrukere og selskaper. Thea bør ikke la seg stoppe av at selskapet i første omgang avviser klagen, siden mange avslag i denne kategorien nettopp handler om en skjønnsmessig tolkning av hvor tett sammenhengen mellom gammel journal og ny diagnose faktisk er, en vurdering som kan falle annerledes ut når den blir sett på med friske øyne av nemnda. Er inngrepet tidskritisk, bør Thea samtidig undersøke om hun kan starte utredningen i det offentlige helsevesenet mens klagen behandles, slik at hun ikke risikerer at helsetilstanden forverres mens hun venter på et endelig svar fra selskapet. Trekker operasjonsventingen ut i tid slik at Thea blir langtidssykmeldt, bør hun i tillegg lese seg opp på om uføretrygden fra NAV kan komme i tillegg til en privat uføreforsikring, som et eget spor ved siden av helseforsikringssaken.

Hvor langt Thea bør gå med klagen

En godt begrunnet klage til selskapet, eventuelt fulgt av en sak for Finansklagenemnda, løser de fleste tvister om avslag på helseforsikring uten at Thea trenger juridisk bistand underveis. Situasjonen stiller seg annerledes når behandlingen haster slik den gjorde for henne, eller når inngrepet er så kostbart å gjennomføre privat at feilslått argumentasjon får store økonomiske konsekvenser. Da bør Thea vurdere å hente inn en advokat med erfaring fra forsikringssaker, som kan formulere klagen presist opp mot de konkrete vilkårspunktene og vurdere om saken egner seg for en rask henvendelse til nemnda fremfor en lengre skriftveksling direkte med selskapet.

Kort oppsummert

• Et avslag fra helseforsikringen skyldes oftest garantitid, unntak for kjente plager fra før forsikringen startet, eller at behandlingen faller utenfor det avtalen faktisk dekker.
• Be alltid om en skriftlig begrunnelse som viser nøyaktig hvilket vilkår avslaget bygger på, og hvilken dokumentasjon selskapet har lagt til grunn.
• Sammenlign selskapets versjon av den gamle journalen med det du faktisk opplevde og fortalte legen på det tidspunktet.
• Et avslag kan påklages skriftlig til selskapet, og fastholdes det, kan saken bringes videre til Finansklagenemnda.
• Advokatbistand er mest aktuelt når behandlingen er tidskritisk eller kostnaden ved å betale privat er høy nok til at en rask, presis klage lønner seg.