Uførepensjonen fra forsikringen stanses etter ny vurdering — lov?

Sigmund har levd av utbetalingen i seks år

Sigmund fikk innvilget uførepensjon fra en privat forsikring etter en alvorlig skade for seks år siden, og har siden den gang mottatt en fast månedlig utbetaling uten at selskapet har tatt kontakt underveis. Nylig fikk han et brev der selskapet ber om en oppdatert legeerklæring, med henvisning til at det er tid for en ny vurdering av saken hans. Sigmund reagerer med uro, siden han har innrettet hele økonomien sin etter denne utbetalingen, og stiller seg spørrende til om selskapet kan gjenåpne en sak som har ligget stille i så mange år uten en eneste henvendelse. Sigmund mottar i tillegg uføretrygd fra NAV, og lurer på om de to ytelsene i det hele tatt kan påvirke hverandre dersom forsikringsutbetalingen nå skulle bli redusert eller falle bort.

Adgangen til å revurdere en løpende utbetaling

Vilkårene som lå til grunn da Sigmund fikk innvilget uførepensjonen, inneholder normalt en bestemmelse om at selskapet kan kreve oppdatert dokumentasjon og foreta en ny vurdering dersom det er grunn til å tro at helsetilstanden har endret seg, eller som ledd i en mer generell, periodisk kontroll av løpende saker. At utbetalingen har gått uendret i mange år, gir i seg selv ingen automatisk trygghet mot en slik gjennomgang, siden retten til å revurdere følger av avtalen mellom Sigmund og selskapet, ikke av hvor lenge saken har ligget stille. Det avgjørende er om vilkårene faktisk åpner for kontroll i akkurat denne situasjonen, noe Sigmund bør sjekke direkte i sin egen polise fremfor å anta at seks år uten kontakt betyr at saken er endelig avgjort for godt. Noen avtaler knytter kontrollen til faste intervaller, mens andre bare åpner for ny vurdering dersom selskapet får konkrete holdepunkter for at noe har endret seg, og det er denne forskjellen som avgjør om brevet Sigmund har mottatt i det hele tatt har et gyldig grunnlag i avtalen hans.

Hvem som må bevise hva i en revurdering

Når selskapet ber om en ny legeerklæring, er det som hovedregel Sigmund selv som må sannsynliggjøre at uførheten fortsatt består i det omfanget den opprinnelige innvilgelsen bygde på. Dette er en annen bevissituasjon enn den han hadde da han søkte første gang, der han i stor grad kunne vise til en fersk skade og en klar diagnose. Etter flere år kan bildet være mer sammensatt, særlig dersom tilstanden har stabilisert seg eller delvis bedret seg, uten at det nødvendigvis betyr at han er blitt frisk nok til å jobbe igjen. Sigmund bør derfor be fastlegen og eventuelt en relevant spesialist om en grundig, oppdatert vurdering som beskriver funksjonsnivået hans i dag, ikke bare en bekreftelse på den gamle diagnosen, siden det er dagens situasjon selskapet nå skal vurdere.

Uføreforsikringen stanset, hva Sigmund kan gjøre da

Konkluderer selskapet med at Sigmund ikke lenger oppfyller kravet til uførhet slik polisen definerer det, vil retten til videre utbetaling normalt falle bort fra det tidspunktet den nye vurderingen er ferdig. I noen tilfeller kan selskapet også kreve tilbake beløp som er utbetalt i en periode der det i ettertid viser seg at vilkårene ikke lenger var oppfylt, dersom dette følger av avtalen og situasjonen faktisk hadde endret seg tidligere enn selskapet oppdaget det. Dette er en alvorlig konsekvens for Sigmund, og understreker hvor mye det betyr at den nye legeerklæringen faktisk gjenspeiler hans reelle funksjonsnivå, ikke bare et øyeblikksbilde fra en enkelt konsultasjon. Er Sigmund uenig i konklusjonen, bør han be om en second opinion før han aksepterer at utbetalingen stanses, på samme måte som ved en førstegangsvurdering av en skade. Sigmund bør også be om å få se selve begrunnelsen for hvorfor selskapet mener funksjonsnivået hans er endret, ikke bare konklusjonen, slik at han vet konkret hvilket punkt i den nye vurderingen han eventuelt skal imøtegå med egen dokumentasjon. Har Sigmund samtidig boliglån, bør han sjekke om gjeldsforsikringen fortsatt dekker restlånet dersom uføreutbetalingen fra denne saken skulle falle bort.

Når Sigmund bør la en advokat se på saken

Får Sigmund beskjed om at utbetalingen stanses, eller varsles han om et tilbakebetalingskrav, bør han vurdere å hente inn en advokat med erfaring fra forsikringsrett før han svarer selskapet. En advokat kan gå gjennom vilkårene som faktisk gjaldt da forsikringen ble innvilget, vurdere om selskapets grunnlag for å kreve tilbakebetaling er godt nok dokumentert, og bistå med å innhente den medisinske dokumentasjonen som best beskriver Sigmund sin situasjon i dag. Er beløpet som kreves tilbake stort, eller strekker det seg over lang tid, kan kostnaden ved advokatbistand fort forsvares av hvor mye som står på spill i en slik sak.

Kort oppsummert

• Selskapet kan som hovedregel kreve ny legeerklæring og revurdere en løpende uførepensjon dersom vilkårene åpner for periodisk kontroll eller ny vurdering ved vesentlig endring.
• At utbetalingen har gått uendret i flere år, gir ingen automatisk beskyttelse mot en slik gjennomgang.
• Det er som hovedregel du som må sannsynliggjøre at uførheten fortsatt består, og en oppdatert, grundig legeerklæring er det viktigste virkemiddelet ditt.
• Konkluderer selskapet med at vilkårene ikke lenger er oppfylt, kan både videre utbetaling stanses og allerede utbetalte beløp kreves tilbake.
• En advokat bør vurderes så snart du mottar et varsel om stans eller tilbakebetaling, særlig når beløpet er stort eller du er uenig i den medisinske konklusjonen.