«Du kan jobbe i et annet yrke» — ervervsuførhet kontra yrkesuførhet

Runar får avslag fordi han «kan sitte på kontor»

Runar har jobbet som snekker i over tjue år da han pådrar seg en alvorlig ryggskade etter en arbeidsulykke. Legene er klare på at han aldri igjen kan bære materialer, stå bøyd over en arbeidsbenk eller på annen måte utføre fysisk snekkerarbeid. Han søker om uføreutbetaling fra forsikringen han har hatt gjennom fagforeningen sin, og blir svært overrasket da selskapet avslår kravet med begrunnelsen at han fortsatt kan utføre annet arbeid, for eksempel en jobb der han i hovedsak sitter. Runar har alltid trodd at forsikringen skulle sikre ham dersom han mistet evnen til å jobbe som snekker, ikke evnen til å jobbe i det hele tatt.

Ervervsuførhet i forsikringsvilkårene, og hva som skiller den fra yrkesuførhet

Forskjellen mellom Runar sin forventning og selskapets svar ligger i hvilket uførebegrep polisen faktisk bruker. En forsikring som bygger på ervervsuførhet, vurderer om du kan utføre ethvert inntektsgivende arbeid du med rimelighet kan forventes å klare, gitt din utdanning, erfaring og alder, uten hensyn til om det er det yrket du har hatt til nå. En forsikring som bygger på yrkesuførhet, vurderer derimot bare om du kan fortsette i nettopp det yrket du hadde da uførheten oppsto. Har Runar en ervervsuførhetsforsikring, er det ikke nok at han ikke lenger kan jobbe som snekker, siden vurderingen også omfatter om han realistisk sett kan gå over i et annet yrke, som en kontorstilling eller annet arbeid som ikke belaster ryggen på samme måte. Har han derimot en yrkesuførhetsforsikring, er det tilstrekkelig at han ikke lenger kan utføre snekkerarbeidet, uavhengig av om han i teorien kunne tatt en annen jobb. Denne todelingen forklarer hvorfor to snekkere med tilsynelatende samme skade kan få helt ulikt svar fra hvert sitt forsikringsselskap, rett og slett fordi de to har tegnet forsikring med ulikt uførebegrep lagt til grunn i avtalen sin.

Hva polisen til Runar faktisk sier

Runar må først og fremst finne ut nøyaktig hvilket av de to begrepene forsikringsvilkårene hans bygger på, siden dette ikke er noe loven fastsetter likt for alle forsikringer, men noe som følger av den enkelte avtalen. Vilkårene ligger normalt i forsikringsbeviset eller i det fullstendige avtaledokumentet han fikk da forsikringen ble tegnet, og ordet ervervsuførhet eller yrkesuførhet vil som regel stå eksplisitt i selve uføredefinisjonen. Enkelte poliser kombinerer også begrepene, for eksempel ved at yrkesuførhet gjelder de første årene etter skaden, mens ervervsuførhet overtar etter en viss periode. Runar bør derfor be forsikringsselskapet om å få tilsendt de fullstendige vilkårene som gjaldt da skaden oppsto, ikke bare et sammendrag, slik at han vet nøyaktig hvilken målestokk avslaget hans er vurdert etter.

Slik argumenterer Runar videre i saken

Er det ervervsuførhet som gjelder, kan Runar likevel ha et godt argument dersom overgangen til et annet yrke i praksis ikke er realistisk for ham, for eksempel på grunn av alder, manglende relevant utdanning eller mangel på reelle stillinger han faktisk kan fylle med sin bakgrunn. En vurdering av ervervsuførhet skal være konkret og ta hensyn til hva som er reelt oppnåelig for akkurat ham, ikke en teoretisk mulighet for at et kontorarbeid et sted kunne passe. Runar bør derfor legge frem dokumentasjon på egen utdanning, arbeidserfaring og eventuelle forsøk på omskolering eller attføring, slik at selskapet ser at vurderingen ikke kan reduseres til en generell antagelse om at «noen jobber sittende». Har han i tillegg fått avslag på uføretrygd eller innvilget den fra NAV, kan denne vurderingen være relevant bakgrunnsinformasjon, selv om NAV og forsikringsselskapet bruker egne, ikke identiske kriterier. Har han i tillegg boliglån, kan det også være verdt å sjekke om en gjeldsforsikring dekker restlånet dersom uførheten viser seg å bli varig. Runar bør også be om en funksjonsvurdering fra en bedriftshelsetjeneste eller en arbeidsrettet spesialist, som konkret beskriver hva ryggen faktisk tåler i løpet av en arbeidsdag, siden en slik beskrivelse veier tyngre i vurderingen enn en generell attest om at han «har vondt i ryggen».

Når Runar bør hente inn advokat

Er polisen uklar på hvilket uførebegrep som gjelder, eller mener Runar at selskapet har lagt til grunn en for streng tolkning av hva som er et realistisk annet yrke for ham, er dette nettopp den typen tvist en advokat med erfaring fra forsikringsrett bør se på. En advokat kan lese vilkårene grundig, sammenholde dem med den medisinske dokumentasjonen og formulere en klage som treffer det konkrete uførebegrepet saken faktisk skal vurderes etter. Er avslaget fastholdt etter en slik henvendelse, kan saken også bringes inn for Finansklagenemnda, som har erfaring med nettopp denne typen grensedragning mellom ervervsuførhet og yrkesuførhet. Mottar Runar allerede en løpende utbetaling og opplever senere at selskapet krever ny vurdering av uførheten, gjelder mange av de samme prinsippene om bevis og dokumentasjon som i den første søknaden.

Kort oppsummert

• Om en forsikring vurderer ervervsuførhet eller yrkesuførhet, avgjøres av polisen din, ikke av loven, og de to begrepene kan gi helt ulikt resultat i samme sak.
• Ervervsuførhet spør om du kan utføre ethvert arbeid du er skikket til, mens yrkesuførhet bare spør om du kan fortsette i ditt eget yrke.
• Be alltid om de fullstendige vilkårene som gjaldt da skaden oppsto, slik at du vet nøyaktig hvilket begrep avslaget er vurdert etter.
• Gjelder ervervsuførhet, bør du dokumentere hvorfor et annet yrke ikke er reelt oppnåelig for deg, ikke bare akseptere en generell antagelse om annet arbeid.
• En advokat med erfaring fra forsikringsrett bør inn i bildet når vilkårene er uklare eller selskapets vurdering av et alternativt yrke virker urealistisk.