Syk i karenstiden — det du mister, og det som fortsatt gjelder

Karenstid: bransjepraksis, ikke et lovkrav

Karenstid er en periode rett etter at en ny personforsikring trer i kraft, der selskapet ikke dekker sykdommer som viser seg i løpet av denne perioden. Ordningen finnes ikke fordi loven krever det, men fordi selskapene ønsker en viss beskyttelse mot at noen tegner forsikring nettopp fordi de allerede mistenker eller vet at noe er galt. Lengden på karenstiden varierer mellom selskaper og produkter, og det samme gjelder hvilke deler av forsikringen den faktisk omfatter. Hieu bør derfor lese nøyaktig hva som står i hans egen polise om karenstidens lengde og hvilke dekninger den gjelder for, i stedet for å anta at alle forsikringer har identiske regler på dette punktet. Siden dette er avtalefastsatt og ikke lovregulert, er det også fritt opp til hvert selskap å utforme sin egen karensordning, noe som gjør det ekstra viktig å sammenligne vilkårene før man bytter forsikring i forbindelse med et jobbskifte.

Symptomklausulen: unntaket som ofte overses

Ved siden av selve karenstiden opererer mange selskaper med en egen symptomklausul, som innebærer at forsikringen ikke dekker en tilstand dersom symptomene var til stede allerede før forsikringen ble tegnet, selv om ingen diagnose var stilt på det tidspunktet. Dette er noe annet enn karenstiden i seg selv, og kan i prinsippet ramme Hieu selv om diagnosen kom fire måneder etter tegning, dersom det kan vises at han hadde merkbare symptomer allerede før han signerte helseerklæringen. Har Hieu derimot ikke merket noe som helst før forsikringen trådte i kraft, og tilstanden oppsto reelt sett i karensperioden, er dette en annen og for ham mer gunstig situasjon enn om symptomklausulen kommer til anvendelse. Han bør derfor være tydelig overfor selskapet på nøyaktig når han først merket noe, og gjerne be fastlegen bekrefte dette basert på journalnotater fra før tegningstidspunktet. Samme type bevisspørsmål, om hva som faktisk var kjent på et gitt tidspunkt, går igjen når en opplysning uteblir i selve helseerklæringen, selv om konsekvensen der kan bli strengere enn ved en ren symptomklausul.

Ulykke behandles som regel annerledes enn sykdom

Et viktig unntak fra karenstiden gjelder skader som skyldes en plutselig, ytre ulykkeshendelse, fremfor sykdom som utvikler seg over tid. De fleste personforsikringer skiller tydelig mellom disse to skadeårsakene, og en ulykke som inntreffer i karensperioden er som regel dekket på vanlig måte, siden begrunnelsen for karenstiden, nemlig faren for at noen tegner forsikring vel vitende om en allerede pågående sykdomsprosess, ikke gjør seg gjeldende ved en uforutsett ulykke. For Hieu er dette ikke relevant i akkurat denne saken siden han har fått en sykdomsdiagnose, men det er verdt å vite for fremtiden, og det er også et poeng å sjekke om hans polise har egne, separate vilkår for nettopp ulykkesdekningen sammenlignet med sykdomsdekningen.

Det som fortsatt gjelder i forsikringen mens karensen løper

Selv om selve uførekravet under den nye forsikringen avslås på grunn av karenstiden, mister ikke Hieu alle rettigheter. Sykepenger og eventuelt etter hvert arbeidsavklaringspenger fra NAV er en del av folketrygden og påvirkes ikke av at en privat forsikring har karenstid, siden dette er to helt separate systemer. Har Hieu hatt en uføredekning gjennom en tidligere arbeidsgiver, bør han undersøke om denne kan videreføres en periode etter at ansettelsesforholdet opphørte, siden mange kollektive ordninger har egne regler for hvor lenge dekningen består etter at man slutter i jobben, jamfør det som normalt skjer med gruppelivsforsikringen når man slutter. Har han i tillegg private forsikringer tegnet på et tidligere tidspunkt, uten karenstid i behold, bør disse sjekkes separat, siden karenstiden bare gjelder den nye avtalen og ikke automatisk smitter over på polise nummer to dersom denne fortsatt løper og var tegnet tidligere. Har den forrige jobbdekningen nettopp opphørt, er det også verdt å sjekke fristen for å videreføre den som en egen fortsettelsesforsikring før den fristen løper ut for godt.

Slik går Hieu videre

Hieu bør be selskapet om en skriftlig begrunnelse som viser nøyaktig hvilken bestemmelse i vilkårene avslaget bygger på, slik at han vet om det er selve karenstiden eller en symptomklausul som er brukt, siden dette har betydning for hvordan han best kan argumentere videre. Han bør også kontakte tidligere arbeidsgiver eller forsikringsselskap for å avklare om noen eldre dekning fortsatt gjelder, og han bør sette seg inn i hva NAV kan tilby i mellomtiden gjennom sykepenger og eventuelt arbeidsavklaringspenger dersom sykmeldingen blir langvarig. Mener Hieu at selskapet har lagt til grunn en symptomklausul uten tilstrekkelig medisinsk grunnlag for at symptomer faktisk forelå før tegningen, kan han klage direkte til selskapet og deretter til Finansklagenemnda dersom uenigheten vedvarer.

Kort oppsummert

• Karenstid er en avtalefastsatt periode etter tegning der sykdom som oppstår i perioden normalt ikke gir rett til utbetaling, og lengden varierer mellom selskaper.
• En symptomklausul kan ramme deg selv i karensperioden dersom symptomer forelå før tegningen, selv uten en ferdig diagnose på det tidspunktet.
• Skader som skyldes en plutselig ulykke behandles som regel annerledes enn sykdom, og faller ofte utenfor karenstidens begrensning.
• Sykepenger fra NAV og eventuelle eldre forsikringer uten karenstid i behold kan fortsatt gi rettigheter selv om det nye kravet avslås.
• Be alltid om en skriftlig begrunnelse for hvilken bestemmelse avslaget bygger på, slik at du vet om saken gjelder karenstiden eller en symptomklausul.