Glemte en diagnose i helseerklæringen — kan selskapet nekte å betale?

Opplysningsplikten ved helseerklæringen: hva du faktisk må svare på

Når du tegner en personforsikring som uføreforsikring, livsforsikring eller kritisk sykdom-forsikring, ber selskapet deg fylle ut en helseerklæring med konkrete spørsmål om tidligere og nåværende helsetilstand. Utgangspunktet i forsikringsavtaleloven er at du skal svare riktig og fullstendig på de spørsmålene selskapet faktisk stiller, og i tillegg opplyse av eget tiltak om forhold du forstår er særlig vesentlige for selskapets vurdering, selv om spørsmålet ikke er formulert presist nok til å fange det opp. Bakgrunnen for dette er enkel: selskapet priser risikoen og bestemmer om det i det hele tatt vil tilby forsikring, eventuelt med hvilke unntak, ut fra de opplysningene du gir. Får selskapet feil eller ufullstendig informasjon, tar det en beslutning på feil grunnlag, og det er nettopp dette opplysningsplikten skal forhindre. For Anja betydde spørsmålet om psykologkontakt at selskapet ønsket å vite om noe som kunne påvirke risikovurderingen for uføredekningen, uavhengig av om hun selv tenkte at den gamle episoden var relevant lenger.

Svik, uaktsomhet og god tro: hvorfor skillet avgjør alt

Det viktigste skillet i denne typen saker går mellom tre ulike grader av brudd på opplysningsplikten. Har du gitt uriktige opplysninger svikaktig, altså bevisst og med forsett om å lure selskapet til å inngå en avtale det ellers ikke ville inngått, kan selskapet bli helt ansvarsfritt og nekte enhver utbetaling, selv om skaden eller sykdommen som utløser kravet ikke har noen sammenheng med det du fortiet. Har du derimot opptrådt uaktsomt, altså at du burde forstått at opplysningen var relevant selv om du ikke bevisst forsøkte å lure selskapet, er hovedregelen at ansvaret kan reduseres, ikke automatisk falle helt bort. Har du opptrådt i aktsom god tro, for eksempel fordi du oppriktig glemte en kortvarig episode langt tilbake i tid som du ikke lenger oppfattet som helseinformasjon av betydning, skal dette normalt ikke få noen konsekvens for utbetalingen i det hele tatt. Det er selskapet som må sannsynliggjøre hvilken av disse tre kategoriene som passer på Anjas sak, og en glemt, avsluttet episode med samtaleterapi etter en vanskelig livshendelse ligger et godt stykke unna det som normalt regnes som bevisst svik. Samme type bevisvurdering er sentral når en uføreforsikring avslås fordi selskapet mener tilstanden ikke er varig, selv om spørsmålet der handler om prognose fremfor opplysningsplikt.

Betydningen av tiden som har gått siden tegningen

Hvor lang tid som har gått siden helseerklæringen ble fylt ut, spiller ofte en praktisk rolle i vurderingen, selv om det ikke finnes noen fast tidsgrense som automatisk fritar deg fra ansvar. Jo lengre tid som har gått, desto vanskeligere kan det være for selskapet å sannsynliggjøre at akkurat denne utelatelsen var bevisst og villedende i øyeblikket erklæringen ble signert, særlig dersom forholdet var kortvarig, avsluttet, og ikke fulgt opp med videre behandling i årene etterpå. Samtidig er dette ingen automatisk frist som «vasker» en gammel unnlatelse ren bare fordi tiden går, det er fortsatt en konkret bevisvurdering av hva du visste og forsto da du svarte. For Anja taler det i hennes favør at episoden lå flere år tilbake i tid selv da hun tegnet forsikringen, at den var avsluttet, og at hun ikke har hatt tilsvarende plager siden, sammenlignet med om hun hadde vært midt i aktiv behandling da hun fylte ut skjemaet.

Sammenhengen mellom det du glemte og det du søker erstatning for

Et annet moment som ofte trekkes inn, er om det er noen sammenheng mellom den opplysningen som ble utelatt og den tilstanden som nå utløser kravet om utbetaling. Anjas nåværende krav gjelder en fysisk diagnose uten kjent sammenheng med den tidligere psykologkontakten, og dette er noe hun bør fremheve tydelig overfor selskapet. Selv om en helseerklæring formelt sett gjelder hele avtalen og ikke bare enkelttilfeller, er det i praksis stor forskjell på en sak der det manglende opplysningen direkte gjelder årsaken til kravet, og en sak der forholdene er helt atskilte. Dette betyr ikke automatisk at manglende sammenheng fritar Anja fra enhver konsekvens dersom bruddet likevel klassifiseres som uaktsomt, men det er et argument som styrker bildet av at unnlatelsen ikke var ment å skjule noe selskapet ville reagert kraftig på dersom det hadde fått vite om det tidligere. Et beslektet spørsmål om sammenheng dukker opp når en barneforsikring avslås fordi en tilstand kalles medfødt, der foreldrene på tilsvarende vis må vurdere hva som faktisk var kjent på et gitt tidspunkt.

Dette bør Anja gjøre når selskapet påpeker en feil

Det første Anja bør gjøre, er å svare skriftlig og fullstendig ærlig på selskapets henvendelse, uten å bagatellisere eller overdrive hva den gamle episoden faktisk innebar. Hun bør innhente egen journal fra fastlegen eller psykologen som viser omfang, varighet og at behandlingen ble avsluttet, siden konkret dokumentasjon veier tyngre enn en muntlig forklaring om hva hun husker fra flere år tilbake. Har selskapet satt en frist for tilbakemelding, bør denne overholdes, og Anja bør be om en skriftlig bekreftelse på at tilsvaret er mottatt. Konkluderer selskapet likevel med avslag eller avkortning, har Anja rett til en skriftlig begrunnelse som viser nøyaktig hvilken kategori av brudd selskapet legger til grunn, og denne begrunnelsen kan deretter brukes som utgangspunkt for en eventuell klage til Finansklagenemnda, som behandler nettopp denne typen tvister om opplysningsplikt kostnadsfritt for forbrukeren. Krever selskapet i tillegg fullmakt til å hente inn hele journalen hennes fremfor bare opplysninger om det aktuelle forholdet, bør Anja vurdere denne henvendelsen som et eget spørsmål før hun signerer noe fullmaktsskjema.

Når det er grunn til å bruke advokat

Beskylder selskapet Anja for svik, altså et bevisst forsøk på å lure dem, er dette en alvorlig påstand med store økonomiske konsekvenser, og da bør hun få vurdert saken av en advokat med erfaring fra personforsikring før hun svarer selskapet videre på egen hånd. Det samme gjelder dersom beløpet som står på spill er stort, for eksempel ved en uførekapital eller en dødsfallsutbetaling til etterlatte, siden konsekvensene av et fullt avslag da er vesentlig større enn ved en mindre avkortning. En advokat kan bidra til å strukturere dokumentasjonen, formulere tilsvaret til selskapet på en måte som tydelig skiller mellom de tre gradene av brudd, og om nødvendig bringe saken videre til Finansklagenemnda eller domstolene dersom selskapet fastholder et standpunkt Anja mener ikke har dekning i det som faktisk skjedde. Kostnaden ved juridisk bistand bør veies opp mot beløpets størrelse, men i saker der hele utbetalingen står i fare, er dette ofte en investering som er verdt det. Har Anja i tillegg tegnet forsikringen relativt nylig og opplever sykdom i selve karensperioden, kan begge spørsmålene komme opp i samme sak og bør derfor vurderes samlet av den advokaten hun velger.

Kort oppsummert

• En feil i helseerklæringen vurderes opp mot opplysningsplikten ved personforsikring, som krever riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål.
• Bare svikaktige, bevisste brudd kan gjøre selskapet helt ansvarsfritt, mens uaktsomme brudd normalt bare gir grunnlag for redusert utbetaling.
• Tiden som har gått siden tegningen, og om forholdet var avsluttet på det tidspunktet, kan gjøre det vanskeligere for selskapet å sannsynliggjøre bevisst svik.
• Manglende sammenheng mellom det utelatte forholdet og den tilstanden kravet nå gjelder, styrker bildet av at unnlatelsen ikke var ment å skjule noe vesentlig.
• Beskylder selskapet deg for svik, eller står store beløp på spill, bør en advokat vurdere saken før du svarer videre på egen hånd.