Må jeg møte hos selskapets rådgivende lege?
Selskapets rådgivende lege vurderer som regel saken ut fra journaler og erklæringer, uten å undersøke deg. Du har derfor vanligvis ingen time å møte til. Ber selskapet om at du blir undersøkt, skjer det oftest hos en spesialist, og sier du nei uten god grunn, kan det bli vanskeligere å dokumentere kravet. Du har rett til å se hva den rådgivende legen har skrevet, og til å kommentere det.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hva en rådgivende lege i forsikringsselskapet gjør
En rådgivende lege er en lege som selskapet bruker til å forstå de medisinske sidene av saken. Legen kan være ansatt i selskapet eller leid inn. Oppgaven er å lese journaler, erklæringer og røntgensvar og gi selskapet råd om spørsmål som årsakssammenheng, hvor lenge du er arbeidsufør, og om skaden er varig.
Den rådgivende legen er ikke din lege og behandler deg ikke. Legen er heller ikke en nøytral sakkyndig. Vurderingen er et internt råd til den ene parten i saken, og den bør leses som det.
Må du la deg undersøke?
Ingen lovregel pålegger deg å møte hos selskapets lege når du krever erstatning for en personskade. Som regel blir du heller ikke bedt om det, fordi den rådgivende legen jobber med papirene. Vilkårene i en ulykkesforsikring du selv har tegnet, kan likevel gi selskapet rett til å be om en legeundersøkelse.
Det er likevel du som må sannsynliggjøre skaden og at den skyldes ulykken. Etter forsikringsavtaleloven § 8-1 skal den som krever erstatning under egen forsikring, gi selskapet de opplysningene og dokumentene han eller hun har tilgang til, og som selskapet trenger. Når det mangler medisinske opplysninger, kan selskapet be om en undersøkelse hos en spesialist.
Sier du nei til en rimelig undersøkelse, kan selskapet avgjøre saken ut fra det det har. Det kan gå ut over deg. Har du en god grunn til å si nei, for eksempel at legen tidligere har uttalt seg sterkt i saken din, bør du foreslå en annen spesialist i stedet for å avslå helt.
Du har rett til å se vurderingen
Selskapet kan ikke bygge på en hemmelig vurdering. Etter § 8-1 tredje ledd skal selskapet på forespørsel gi den som krever erstatning, innsyn i opplysninger om saken og i medisinske vurderinger det har laget eller hentet inn. Unntaket gjelder når hemmelighold er nødvendig for å forebygge eller etterforske straffbare handlinger. Retten til innsyn gjelder også når du er skadelidt og krever erstatning fra en annens forsikring.
Be om hele uttalelsen, ikke bare et sammendrag. Spør også hvilke dokumenter legen hadde da vurderingen ble skrevet. Mange uenigheter skyldes at legen manglet en journal fra de første ukene etter ulykken. Les mer om innsynsretten i forsikringssaker.
Samtykke til innhenting av journaler
For at den rådgivende legen skal få journalene, må du som regel gi samtykke. Etter § 8-1 andre ledd skal et slikt samtykke begrenses til det som trengs på hvert trinn i saken. Selskapet kan ikke kreve fri tilgang til hele livet ditt fordi du har brukket en arm.
Det er vanlig at selskapet først ber om journaler fra tiden etter ulykken, og deretter om opplysninger fra et begrenset antall år før. Opplysninger fra tiden før ulykken kan være relevante, fordi selskapet vil vite om plagene fantes fra før. Men de bør gjelde den delen av kroppen eller den typen plager saken handler om. Les mer om fullmakt til journalen.
Tariq svarer på den rådgivende legens vurdering
Tariq er 46 år og blir påkjørt bakfra i en kø. Han får smerter i nakke og skuldre og er sykmeldt i fire måneder. Selskapet dekker utgiftene i starten. Etter ett år får han et brev om at selskapet ikke dekker plager etter tre måneder. Ifølge den rådgivende legen skyldes de senere plagene slitasje som allerede fantes.
Tariq ber om innsyn. Han får uttalelsen og ser at legen hadde fastlegens journal, men ikke journalen fra fysioterapeuten. Den viser at han oppsøkte behandling for nakken to dager etter ulykken, og at plagene har vært sammenhengende siden. Før ulykken har han ingen registrerte nakkeplager.
Han sender fysioterapijournalen og skriver en kort kommentar til hvert punkt i uttalelsen. Han foreslår også at saken vurderes av en nevrolog som begge parter godtar. Selskapet går med på det.
Slik svarer du på en vurdering du er uenig i
Skriv konkret. Pek på faktiske feil, manglende dokumenter og steder der vurderingen ikke stemmer med journalene. Be gjerne din behandlende lege om en kort uttalelse om årsaken til plagene og om hvordan de har utviklet seg.
Er dere fortsatt uenige, er neste steg ofte en uavhengig spesialist som begge parter godtar. En slik erklæring veier som regel tyngre enn både selskapets rådgivende lege og din egen behandler.
Svar innen fristen selskapet eventuelt har satt. Har du ikke fått noen frist, si fra med en gang om at du vil kommentere vurderingen, og be selskapet vente med avgjørelsen til kommentarene dine er kommet. Da unngår du at saken blir avgjort på et grunnlag du ikke har fått uttale deg om.
Kort oppsummert
- En rådgivende lege i forsikringsselskapet leser vanligvis journalene og møter deg ikke.
- Ingen lovregel pålegger deg å la deg undersøke, men et nei uten god grunn kan svekke saken din.
- Du kan kreve innsyn i den rådgivende legens vurdering etter forsikringsavtaleloven § 8-1.
- Samtykke til journalinnhenting skal begrenses til det som trengs på hvert trinn.
- Er du uenig, svar konkret og foreslå en uavhengig spesialist.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.