Barneforsikringen avslår fordi tilstanden er «medfødt» — hva gjelder?

Elias får et avslag han ikke forstår

Elias tegnet barneforsikring for sønnen sin da gutten var noen måneder gammel, slik mange foreldre gjør uten å tenke videre over det. Da sønnen var fire år, fikk han en diagnose som utløser rett til utbetaling etter vilkårene, forutsatt at forsikringen dekker tilstanden. Elias sendte inn kravet sammen med legeerklæringen, og fikk kort tid etter et avslag der selskapet skrev at tilstanden var «medfødt» og dermed unntatt fra dekning. Elias reagerer på at ingen hadde sett tegn til noe som helst før forsikringen ble tegnet, og lurer på om selskapet i det hele tatt har grunnlag for å si at tilstanden var der fra fødselen av.

Hva unntaket for medfødte tilstander faktisk sier

Barneforsikringer inneholder som regel et unntak for sykdommer og skader som forelå eller ga symptomer før forsikringen trådte i kraft, uavhengig av om noen visste om det på tegningstidspunktet. Tanken bak unntaket er at forsikringen skal dekke ny risiko som oppstår etter at avtalen er inngått, ikke overta ansvar for noe som i realiteten allerede var en del av barnets helsebilde. Dette betyr likevel ikke at enhver tilstand som teknisk sett har en medfødt eller genetisk årsak, faller utenfor. Det avgjørende etter vilkårene er som regel ikke den medisinske opprinnelsen alene, men om tilstanden viste symptomer, ble oppdaget eller ble behandlet før forsikringen startet å løpe. En genetisk disposisjon som først gir seg utslag i sykdom flere år etter tegning, stiller seg annerledes enn en tilstand som allerede var kjent og fulgt opp av lege da forsikringen ble tegnet.

Hvem som må bevise hva

Når et selskap påberoper seg et unntak i vilkårene for å avslå et krav, er det som klar hovedregel selskapet selv som må sannsynliggjøre at vilkårene for unntaket er oppfylt. For Elias betyr dette at selskapet må vise til konkrete holdepunkter for at symptomer forelå eller at tilstanden var kjent før forsikringen ble tegnet, ikke bare vise til at diagnosen har en betegnelse som ofte forbindes med noe medfødt. Praksis mellom selskapene varierer likevel noe i hvor grundig denne vurderingen gjøres i førsteinstans, og et avslag som bygger på en generell antagelse om diagnosen, uten en konkret gjennomgang av journalen fra før tegningstidspunktet, bør Elias ikke akseptere uten videre. Han har rett til å be om at selskapet viser nøyaktig hvilke opplysninger avslaget bygger på.

Slik bør Elias gå frem videre

Elias bør begynne med å be selskapet om en skriftlig, fullstendig begrunnelse for avslaget, der det fremgår konkret hvilke opplysninger i journalen som ligger til grunn for at tilstanden anses som medfødt eller symptomgivende før tegning. Deretter bør han innhente journalen fra fastlege og eventuelt sykehus for perioden før forsikringen ble tegnet, slik at han selv kan se om det faktisk finnes noe der som støtter selskapets vurdering. Dersom journalen ikke viser tegn til symptomer eller undersøkelser knyttet til tilstanden før tegningstidspunktet, har Elias et solid utgangspunkt for å klage. Klagen bør sendes skriftlig til selskapets klageordning, og dersom selskapet fastholder avslaget, kan saken bringes videre til Finansklagenemnda, som behandler nettopp denne typen tvister om forsikringsdekning uten kostnad for familien.

Når Elias bør koble inn advokat

De fleste foreldre klarer å bestride et uklart avslag selv ved å be om journalinnsyn og en bedre begrunnelse, og mange saker løses allerede der. Behovet for advokat melder seg dersom selskapet fastholder avslaget etter at journalen er gjennomgått, dersom den medisinske vurderingen av når symptomene oppsto er faglig omstridt, eller dersom summen som står på spill gjør det naturlig å få en second opinion før saken eventuelt går til Finansklagenemnda. En advokat med erfaring fra forsikringsrett kan bistå med å innhente en uavhengig legevurdering og formulere klagen slik at den treffer det faktiske bevistemaet, ikke bare gjentar uenigheten i avslaget. Elias bør ta vare på all korrespondanse med selskapet fra første stund, slik at tidslinjen i saken er tydelig dersom den trekker ut i tid.

Les gjerne også om fremgangsmåten ved avslag på uføreforsikring og om hvordan kritisk sykdom vurderes når diagnosen mangler på listen.

Kort oppsummert

• Et avslag på barneforsikring begrunnet med at tilstanden er medfødt, må bygge på konkrete holdepunkter i journalen, ikke bare en antagelse om diagnosen.
• Det som normalt teller mest, er om symptomer eller kjent sykdom forelå før forsikringen ble tegnet, ikke om tilstanden har en medisinsk medfødt årsak.
• Bevisbyrden for at unntaket passer, ligger normalt hos selskapet, selv om praksis kan variere og bør sjekkes opp mot de konkrete vilkårene.
• Be om skriftlig begrunnelse og innhent journalen selv, slik at du kan vurdere om avslaget faktisk har dekning i barnets sykehistorie.
• Klag til selskapet og deretter til Finansklagenemnda dersom avslaget fastholdes uten at journalen støtter det, og vurder advokat i tvilstilfeller.