Har jeg krav på full erstatning for veterinærregningen?

Hva betyr "full erstatning" konkret for en veterinærregning?

Forsikringsavtaleloven § 6-1 fastsetter at sikrede har krav på full erstatning for det økonomiske tapet en skade medfører, og at oppgjøret kan kreves i penger. For en veterinærregning betyr dette at hele det dokumenterte, nødvendige behandlingskostnaden i utgangspunktet skal dekkes, ikke bare en skjønnsmessig andel. Er den akutte operasjonen for tarmvridning en medisinsk nødvendig behandling av en dekket tilstand, skal regningen dekkes fullt ut opp til eventuelle beløpsgrenser som følger av forsikringsvilkårene, ikke av loven selv.

Hvorfor trekkes egenandel fra hvis erstatningen skal være full?

Dette er et vanlig punkt for misforståelse. Egenandelen (den delen av kostnaden du selv betaler ved hver skade) er ikke en begrensning i selve loven, men en avtalt del av forsikringsvilkårene. Forsikringsavtaleloven § 6-1 gir bakgrunnen for at oppgjøret skal skje i penger og dekke det økonomiske tapet, men størrelsen på egenandelen og hvordan den beregnes, står i avtalen mellom deg og selskapet, ikke i forsikringsavtaleloven. Full erstatning betyr derfor full erstatning utover den avtalte egenandelen, ikke at hele regningen alltid utbetales uavkortet.

Kan selskapet nekte å dekke hele regningen selv om tilstanden er dekket?

Selskapet kan redusere eller avslå erstatning dersom det foreligger andre forhold enn selve dekningsspørsmålet, for eksempel brudd på opplysningsplikten ved tegning, eller dersom behandlingen anses unødvendig eller uforholdsmessig kostbar sammenlignet med alternative, forsvarlige behandlingsmetoder. Er den akutte operasjonen den eneste forsvarlige behandlingen for en tarmvridning, er det vanskelig for selskapet å hevde at kostnaden er unødvendig. Har du derimot valgt en vesentlig dyrere klinikk eller behandlingsform uten medisinsk begrunnelse, kan dette påvirke hva som anses som et rimelig, erstatningsberettiget beløp.

Har det betydning om beløpsgrenser i vilkårene setter et tak?

Ja, selv om § 6-1 gir rett til full erstatning for det økonomiske tapet, opererer de fleste dyreforsikringer med et avtalt maksimalbeløp per skadetilfelle eller per år, fastsatt i vilkårene. Dette er ikke i strid med prinsippet om full erstatning i loven, fordi partene innenfor avtalefriheten kan avtale beløpsgrenser for dekningen. Overstiger veterinærregningen denne grensen, dekkes kostnaden bare opp til grensen, mens det overskytende beløpet må du selv dekke.

Hva bør du gjøre for å sikre at hele regningen blir vurdert riktig?

Følgende bidrar til at oppgjøret blir korrekt og fullstendig:

• Be veterinæren spesifisere regningen slik at behandlingen fremstår tydelig.
• Sjekk forsikringsvilkårene for beløpsgrenser og egenandelens størrelse før du sender kravet.
• Send inn journalnotater som viser at behandlingen var medisinsk nødvendig.
• Spør selskapet konkret om hvilken del av regningen som ikke dekkes, og hvorfor.
• Klag skriftlig dersom du mener oppgjøret ikke stemmer med det som følger av vilkårene.

Dekkes oppfølgingskontroller og etterbehandling etter operasjonen?

Dette avhenger av om oppfølgingen er en nødvendig del av behandlingen av den samme, dekkede tilstanden, eller om det er en separat, ny problemstilling. Er kontrollen etter tarmoperasjonen ment å sikre at katten leger seg riktig og at det ikke oppstår komplikasjoner, faller dette normalt inn under samme behandlingsforløp, og forsikringsavtaleloven § 6-1 sin logikk om full erstatning for det økonomiske tapet gjelder også denne delen av regningen. Oppdager veterinæren derimot en helt urelatert tilstand under oppfølgingskontrollen, for eksempel en tannsykdom som ikke har noe med operasjonen å gjøre, vurderes dette som en egen sak, med egen eventuell egenandel etter vilkårene. Skal du sikre at oppfølgingen blir dekket sammen med selve operasjonen, er det lurt å be veterinæren beskrive i journalen at kontrollene er en direkte oppfølging av det opprinnelige inngrepet, slik at sammenhengen fremgår tydelig når regningen sendes til selskapet. Er du i tvil om en konkret kontroll faller innenfor eller utenfor det opprinnelige behandlingsforløpet, kan det være greit å avklare dette med selskapet før timen, i stedet for å oppdage etterpå at en del av regningen ikke dekkes fordi sammenhengen ikke var tydelig dokumentert.

Dette varierer mellom selskaper og avtaler, og følger av forsikringsvilkårene, ikke av forsikringsavtaleloven direkte. Noen selskaper tilbyr direkteoppgjør med klinikken, slik at du bare betaler egenandelen der og da, mens andre krever at du legger ut hele beløpet og deretter sender kravet for refusjon. Uansett hvilken løsning som gjelder for din avtale, endrer det ikke det underliggende prinsippet i forsikringsavtaleloven § 6-1 om at du har krav på full erstatning for det økonomiske tapet utover egenandelen, forutsatt at tilstanden er dekket og opplysningsplikten er overholdt. Er du usikker på om klinikken din har direkteoppgjør med ditt forsikringsselskap, er det verdt å spørre før den akutte situasjonen oppstår, slik at du vet hva du kan forvente økonomisk der og da.

Kort oppsummert

• Forsikringsavtaleloven § 6-1 gir rett til full erstatning for det økonomiske tapet ved skade.
• Egenandelen følger av forsikringsvilkårene, ikke av selve loven, og trekkes fra ved oppgjør.
• Selskapet kan redusere erstatningen ved opplysningssvikt eller unødvendig kostbar behandling.
• Avtalte beløpsgrenser i vilkårene setter et tak, uavhengig av prinsippet om full erstatning.
• Be om spesifisert regning og sjekk vilkårene før du sender inn veterinærkravet.