Hva gjør jeg når selskapet vil ha en spesialisterklæring jeg er uenig i?
Er du uenig i en spesialisterklæring som forsikringsselskapet vil bygge på, bør du svare skriftlig og konkret på det du mener er feil. Du kan be om at spesialisten får tilleggsspørsmål, legge fram uttalelser fra egne leger eller foreslå en ny sakkyndig som dere velger sammen. Verken du eller selskapet er bundet av erklæringen. Blir dere ikke enige, kan Finansklagenemnda eller retten vurdere saken.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
En spesialisterklæring er et bevis, ikke en dom
En spesialisterklæring er en lege sin faglige vurdering av skaden din. Den svarer typisk på om plagene skyldes ulykken, om skaden er varig, hvor stor den medisinske invaliditeten er, og hvor mye du kan jobbe. Selskapet legger ofte stor vekt på den, fordi den er skrevet av en spesialist.
Erklæringen avgjør likevel ikke saken. Den er ett av flere bevis, og den er bare så god som grunnlaget den bygger på. Inneholder den feil, eller er konklusjonene dårlig begrunnet, har du god grunn til å ta det opp før selskapet regner ut erstatningen.
Finn ut hva spesialisten bygget på
Start med å skaffe deg hele grunnlaget. Etter forsikringsavtaleloven § 8-1 tredje ledd har du krav på innsyn i medisinske vurderinger selskapet har hentet inn. Be om:
- Hele erklæringen, med vedlegg.
- Mandatet, altså spørsmålene spesialisten fikk.
- Listen over dokumenter spesialisten fikk tilsendt.
Med dette kan du se om spesialisten hadde alle journalene, og om spørsmålene var riktig stilt.
Typiske svakheter i en spesialisterklæring
Når skadelidte er uenig i en spesialisterklæring, er det ofte på grunn av en av disse feilene:
- Sykehistorien er gjengitt feil, for eksempel når plagene startet.
- Viktige journaler manglet, ofte fra legevakt, fysioterapeut eller kiropraktor de første dagene.
- Konklusjonen om årsak er ikke begrunnet, eller bygger på at du hadde plager før ulykken uten at det står i journalene.
- Invaliditeten er satt etter feil punkt i invaliditetstabellen.
- Spesialisten har svart på spørsmål som ligger utenfor fagfeltet sitt.
Skriv ned hvert punkt du er uenig i, og vis til hvor i journalene det motsatte står.
Tilleggsspørsmål til samme spesialist
Ofte er det enklest å be om at spesialisten svarer på tilleggsspørsmål. Det gjelder særlig når erklæringen bygger på feil faktum eller mangler dokumenter. Send de manglende journalene og formuler spørsmålene presist, for eksempel: «Endrer det vurderingen av årsakssammenhengen at fysioterapijournalen viser behandling for nakken to dager etter ulykken?»
Selskapet sender som regel spørsmålene videre hvis de er relevante. Et nytt svar fra samme spesialist kan rette opp feil uten at saken må starte på nytt.
Egne leger og ny sakkyndig
Du kan også be din behandlende lege eller en annen spesialist om en uttalelse. Den blir lest som et innspill fra din side, på samme måte som selskapets rådgivende lege er et innspill fra selskapets side.
Er feilene grunnleggende, eller har spesialisten vist seg å være lite nøytral, kan du foreslå en ny sakkyndig som dere velger sammen. En felles sakkyndig veier ofte tyngst når saken senere blir vurdert av nemnd eller domstol. Les mer om privat engasjerte sakkyndige.
Tempo og tone når du svarer
Gi beskjed til selskapet så snart du har lest erklæringen, og si at du vil komme med merknader. Be om at selskapet ikke regner ut erstatningen før merknadene er kommet. Avtal gjerne en frist, slik at det ikke blir uklart hvor lenge saken står på vent.
Hold svaret saklig. Det hjelper lite å skrive at spesialisten var uhøflig eller brukte for kort tid, med mindre det har betydning for hva erklæringen bygger på. Det som teller, er feil i faktum, manglende dokumenter og konklusjoner uten begrunnelse. Legg ved kopi av journalene du viser til, selv om selskapet har dem fra før. Det gjør det enkelt for den som leser svaret ditt, å kontrollere det.
Det kan også være nyttig å skille mellom det du er uenig i, og det du kan leve med. Godtar du deler av erklæringen, sier du det. Da blir det tydeligere hva som faktisk er omstridt.
Gro og skulderskaden
Gro er 52 år og blir skadet i skulderen da bilen hennes blir truffet i siden. Selskapet innhenter en spesialisterklæring fra en ortoped. Han setter den medisinske invaliditeten til 5 prosent og skriver at mye av plagene skyldes en senebetennelse hun hadde fra før.
Gro ber om innsyn og ser at ortopeden bygger på et legebesøk i 2019. Journalen viser at det besøket gjaldt den andre skulderen. Hun ser også at ortopeden ikke fikk ultralydsvaret som ble tatt tre uker etter ulykken.
Hun sender et brev der hun går gjennom punktene ett for ett, legger ved ultralydsvaret og ber om tilleggsspørsmål. I svaret endrer ortopeden vurderingen av årsak og setter invaliditeten til 10 prosent. Selskapet regner ut erstatningen på nytt fra det svaret.
Hvis dere fortsatt er uenige
Blir dere ikke enige, kan du klage til selskapet og deretter bringe saken inn for Finansklagenemnda. I saker der selskapet har avslått på medisinsk grunnlag, kan nemnda utvides med to medisinsk sakkyndige medlemmer. Les mer om klage på erstatningsbeløpet.
Går saken til retten, kan retten oppnevne en sakkyndig etter tvisteloven § 25-2 når det er nødvendig for å få et forsvarlig grunnlag for avgjørelsen.
Kort oppsummert
- Er du uenig i en spesialisterklæring forsikringsselskapet bygger på, er erklæringen ikke bindende for deg.
- Be om innsyn i erklæringen, mandatet og dokumentlisten.
- Svar konkret og vis til journalene der erklæringen tar feil.
- Tilleggsspørsmål til samme spesialist løser ofte feil i faktum.
- Ved grunnleggende uenighet kan dere velge en ny sakkyndig sammen, eller la nemnd eller domstol vurdere saken.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.