§ 5-3. Egenandelstak for helsetjenester
- Stortinget fastsetter et tak for godkjente egenandeler per kalenderår.
- Når taket er nådd, dekker trygden godkjente egenandeler resten av året.
- Departementet gir forskrifter om ordningen og om hvilke utgifter som teller med.
§ 5-3. Utgiftstak for egenandeler
- legehjelp
- psykologhjelp
- viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr
- reiseutgifter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nr. 4
- radiologisk undersøkelse og behandling
- laboratorieprøver
- helsehjelp som utføres poliklinisk
- tannlege- og tannpleierhjelp
- fysioterapi
- opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak
- behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).
Paragrafen fastsetter et årlig tak for hva du selv må betale i egenandeler til en rekke helsetjenester. Stortinget bestemmer taket. Det gjelder samlet beløp for ett kalenderår, og bare for egenandeler som er godkjent. Blant tjenestene som omfattes, er legehjelp og fysioterapi, men listen i loven er lang og dekker flere andre typer helsehjelp.
Når du har nådd taket i løpet av et kalenderår, tar trygden over regningen. Resten av året dekker den godkjente egenandeler for de samme helsetjenestene. Taket er altså en øvre grense per år for hva du betaler selv. Siden taket gjelder per kalenderår, regnes egenandelene på nytt hvert år.
Selve beløpet står ikke i loven, for det fastsetter Stortinget. Departementet gir forskrifter om hvordan ordningen fungerer, og kan bestemme hvilke utgifter som teller med mot taket.
Reiseutgifter er tatt med i listen, med henvisning til spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nr. 4. Den paragrafen om pasienters egenbetaling åpner for at departementet gir forskrift om hva pasienten selv skal betale når hun reiser til undersøkelse eller behandling, og om at enkelte grupper kan fritas.
Taket henger sammen med paragrafene om de enkelte tjenestene: § 5-4 om legehjelp, § 5-5 om private laboratorier og røntgeninstitutter, § 5-6 om tannlegehjelp, § 5-6a om tannpleierhjelp og § 5-7 om psykologhjelp. Trygden gir stønad etter disse paragrafene, og egenandelen du selv betaler for slike tjenester, er det taket regner på. Rett foran ligger § 5-2, som krever at du er medlem i trygden, og § 5-1a, som sier at reglene må vike for EØS-regler og trygdeavtaler.
Eksempel: Et medlem har i løpet av et kalenderår betalt godkjente egenandeler opp til taket, blant annet hos lege og fysioterapeut. Ved neste legebesøk samme år dekker trygden den godkjente egenandelen.