Ulykkesbegrepet i forsikringen: plutselig ytre hendelse forklart
Ulykkesforsikringen dekker bare skader som skyldes en ulykke slik vilkårene definerer det. Nesten alle vilkår bruker samme kjerne: en plutselig, ytre hendelse som rammer kroppen mot din vilje og fører til skade. Sykdom og skader som har kommet gradvis, faller utenfor. Ordet ulykke står ikke definert i forsikringsavtaleloven, så det er vilkårene for din forsikring som avgjør.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hvor ulykkesbegrepet kommer fra
Forsikringsavtaleloven har regler om personforsikring, blant annet om frister og om hvem som får utbetalingen. Loven sier derimot ikke hva en ulykke er. Det bestemmer selskapet i vilkårene, og vilkårene er en del av avtalen du har inngått.
Ordlyden varierer litt, men de fleste selskaper beskriver en ulykke som en plutselig, ytre hendelse som den forsikrede blir utsatt for mot sin vilje, og som gir skade på kroppen. Hvert ledd i denne beskrivelsen har en funksjon. Mangler ett av dem, er det etter vilkårene ingen ulykke, selv om du opplever at noe uheldig har skjedd.
Er vilkårene uklare, skal de som utgangspunkt tolkes mot selskapet som har skrevet dem. Det hjelper likevel lite når ordlyden er tydelig.
Plutselig: hendelsen skjer på et bestemt tidspunkt
Kravet om at hendelsen skal være plutselig, skiller ulykker fra skader som utvikler seg over tid. Et fall i trappen skjer i et øyeblikk. En slitasjeskade i kneet etter tjue år som snekker skjer ikke på noe bestemt tidspunkt.
Det er hendelsen som må være plutselig, ikke plagene. En nakkeskade etter en kollisjon kan gi smerter som kommer først dagen etter. Det er fortsatt en plutselig hendelse, fordi kollisjonen skjedde på et bestemt tidspunkt.
Tunge løft er et typisk grensetilfelle. Kjenner du et smell i ryggen idet du løfter en sofa, kan det være en plutselig hendelse. Selskapet vil ofte mene at skaden heller skyldes en svakhet i ryggen fra før. Da blir spørsmålet hva som var den egentlige årsaken.
Ytre: noe utenfor kroppen virker inn
At hendelsen skal være ytre, betyr at noe utenfor kroppen må ha påvirket den. Det kan være et underlag du faller mot, en bil som treffer deg, en kniv som glipper eller en ball i ansiktet.
Det som skjer inne i kroppen alene, er ikke en ytre hendelse. Et hjerteinfarkt, et hjerneslag, et epileptisk anfall eller en prolaps som kommer av seg selv, regnes som sykdom. Faller du og slår deg fordi du besvimte, kan selve skaden etter fallet være en ulykke, mens besvimelsen og årsaken til den er sykdom.
Feiltråkk og overtråkk er omstridt i praksis. Noen vilkår nevner dem uttrykkelig som ulykke, andre ikke. Les vilkårene dine på dette punktet hvis du har vridd kneet eller ankelen.
Mot din vilje og med skade på kroppen
Hendelsen må ramme deg uten at du ønsket det. Skader du med vilje påfører deg selv, er ikke ulykker. Forsikringsavtaleloven § 13-8 sier i tillegg at selskapet ikke svarer når forsikrede forsettlig har fremkalt forsikringstilfellet.
Det må også ha oppstått en skade på kroppen. Hendelser som bare gir psykiske plager uten en fysisk skade, faller ofte utenfor ulykkesforsikringer, men her er vilkårene ulike.
Mange vilkår har en liste over tilfeller som skal regnes som ulykke selv om de ikke passer helt i definisjonen. Andre har lister over det som ikke regnes som ulykke, for eksempel smitte, insektstikk eller skade under behandling hos lege. Begge listene går foran hovedregelen.
Linnea, Gro og hvert sitt ryggproblem
Linnea (34) og Gro (36) har samme ulykkesforsikring gjennom jobben. Begge får vondt i ryggen samme høst.
Linnea skled på isen utenfor butikken og landet på korsryggen. Hun gikk til legevakten samme kveld, og MR-bildene viste et brudd i en ryggvirvel. Alle leddene i ulykkesbegrepet er oppfylt. Fallet skjedde plutselig, isen og bakken er ytre forhold, og hun fikk en skade på kroppen. Forsikringen dekket behandlingen, og senere fikk hun en utbetaling på 90 000 kroner for 6 prosent medisinsk invaliditet.
Gro kjente stadig verre smerter etter flere måneder med mye stillesitting. Fastlegen fant en prolaps. Hun kunne ikke peke på en hendelse da det skjedde. Selskapet avslo, fordi det ikke var noen plutselig, ytre hendelse. Gro kan ha rett på sykepenger og andre ytelser, men ulykkesforsikringen dekker ikke skaden hennes.
Hvem som må bevise ulykken
Det er du som krever utbetaling, som må sannsynliggjøre at det har skjedd en ulykke og at den har ført til skaden. Det er nok at det er mer sannsynlig enn ikke. Les mer om bevisbyrden i forsikringssaker.
Det beste beviset er det du sikrer de første dagene. Gå til lege raskt og fortell nøyaktig hva som skjedde. Journalnotatet fra første legebesøk blir ofte lagt stor vekt på. Skriv ned navn på vitner og ta bilder av stedet. Har du ventet lenge med å gå til lege, blir det lettere for selskapet å mene at plagene har en annen årsak.
Får du avslag fordi selskapet mener det ikke var en ulykke, kan du be om en skriftlig begrunnelse med henvisning til punktet i vilkårene. Du kan klage til selskapet og deretter til Finansklagenemnda. Husk fristen på seks måneder etter et skriftlig avslag i forsikringsavtaleloven § 18-5.
Kort oppsummert
- Ulykkesbegrep i forsikringen står i vilkårene, ikke i loven.
- Kjernen er en plutselig ytre hendelse som rammer kroppen mot din vilje og gir skade.
- Sykdom, slitasje og plager som kommer gradvis, faller utenfor, men en ulykke med plager som kommer senere, er dekket.
- Du må sannsynliggjøre at det skjedde en ulykke, så gå raskt til lege og fortell hva som skjedde.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.