Hva skjer når forsikringen sier plagene skyldes slitasje?

Hva forsikringen mener med slitasje

Slitasje kalles ofte degenerative forandringer i journaler og sakkyndige rapporter. Det betyr at skiver, ledd eller brusk har endret seg med alderen. På MR eller røntgen kan det se ut som utbuktninger, forkalkninger eller trangere plass rundt nerverøtter.

Slike funn er vanlige hos voksne. Mange har dem uten å kjenne noe som helst. Et MR-bilde kan derfor vise slitasje uten å si noe om hvorfor du fikk vondt akkurat etter ulykken. Selskapet bygger ofte avslaget på at funnene var der fra før. Det er riktig, men det besvarer ikke spørsmålet om hva som satte i gang plagene.

Når ulykken regnes som årsak selv om du hadde slitasje

Skadeserstatningsloven krever at det er årsakssammenheng mellom ulykken og tapet ditt. Det betyr at ulykken må ha vært en nødvendig betingelse for plagene. Den trenger ikke være den eneste årsaken. Det holder at plagene ikke ville kommet, eller ikke ville kommet da, uten ulykken. Samtidig må ulykken ha vært mer enn en uvesentlig del av årsaksbildet.

Du må sannsynliggjøre dette. Det betyr at det må være mer sannsynlig at ulykken spilte en slik rolle enn at den ikke gjorde det. Høyesterett la dette beviskravet til grunn i P-pilledommen, og det gjelder også i saker om nakke og rygg.

Et annet utgangspunkt hjelper deg. Skadevolderen må ta skadelidte som hun er. En person med slitt nakke kan få større skade av samme støt enn en person med frisk nakke. Det er ikke et argument for å gi deg mindre, så lenge ulykken faktisk utløste plagene.

Framskyndelse: når erstatningen bare dekker en periode

Selskapet kan også mene at ulykken bare framskyndet noe som uansett ville skjedd. Da snakker man om framskyndelse. Tanken er at du ville fått de samme plagene om noen år, også uten ulykken. Erstatningen dekker i så fall bare tapet i perioden ulykken flyttet plagene fram.

Det er en hovedregel med mye skjønn. For å bruke den må det være sannsynlig at slitasjen alene ville gitt deg de samme plagene, og omtrent når. Det er sjelden lett å vise. Hadde du ingen plager før ulykken, og slitasjen var moderat for alderen din, er det et svakt grunnlag for å si at du snart ville blitt syk uansett.

Når forsikringen sier slitasje, ikke ulykke: slik svarer du

Begynn med å be om alt selskapet har lagt vekt på. Du har rett til innsyn i dokumentene i saken din, også rådgivende leges vurdering. Les hva som faktisk står der. Ofte bygger avslaget på et MR-funn og en kort uttalelse om at funnet er aldersmessig.

Deretter samler du bevisene for hvordan du hadde det før ulykken:

• journal fra fastlegen for flere år tilbake, som viser om du hadde nakke- eller ryggplager
• sykefravær og arbeidsforhold, for eksempel om du sto i et fysisk krevende yrke uten problemer
• trening, idrett og andre aktiviteter du drev med fram til ulykken

Så viser du hva som skjedde etterpå. Plager som kom kort tid etter ulykken, og som har vart siden, peker mot ulykken. Be fastlegen eller behandlende spesialist om en erklæring som tar stilling til nettopp spørsmålet om slitasje. En god erklæring forklarer hvorfor funnene ikke alene forklarer plagene, eller hvorfor det ikke er grunn til å tro at plagene ville kommet uten ulykken.

Er dere fortsatt uenige, kan det være aktuelt med en uavhengig sakkyndig som begge parter godtar. Du kan også klage selskapets avgjørelse inn for Finansklagenemnda, eller ta saken til domstolene.

Eivind og den slitte nakken

Eivind er 52 år og tømrer. En bil kjører inn i ham bakfra mens han står i kø. Han får vondt i nakken samme kveld og går til legevakten dagen etter. Smertene stråler etter hvert ut i høyre arm. En MR tre måneder senere viser slitasje i to av skivene i nakken og en liten utbuktning mot en nerverot.

Selskapet betaler for de første fire månedene. Deretter skriver de at plagene skyldes slitasje som var der fra før. Eivind ber om kopi av saken og ser at rådgivende lege bare har lest MR-svaret.

Eivind henter journalen fra fastlegen. Den går tolv år tilbake og nevner aldri nakken. Han har ikke vært sykmeldt for nakke eller arm, og han jobbet fullt på byggeplass fram til ulykken. Fastlegen skriver en erklæring om at slitasjen er vanlig for en mann på hans alder, at den ikke hadde gitt plager før, og at armsmertene kom etter ulykken. Med dette sender Eivind et nytt krav om dekning av tapt inntekt fra den femte måneden. Selskapet kan nå ikke bare vise til MR-bildet, men må ha et medisinsk grunnlag for å si at plagene ville kommet uten ulykken.

Kort oppsummert

• Når forsikringen sier slitasje, ikke ulykke, er ikke saken avgjort. Ulykken kan være en nødvendig årsak selv om du hadde slitasje fra før.
• Du må sannsynliggjøre at ulykken utløste plagene. Journal fra årene før ulykken er ofte det sterkeste beviset.
• Har ulykken bare framskyndet plager som ville kommet uansett, kan erstatningen begrenses til en periode.
• Be om innsyn i hva selskapet bygger på, og få en legeerklæring som svarer på spørsmålet om slitasje.