Kritisk sykdom — diagnosen står ikke på listen, hva nå?

Eva får en alvorlig diagnose som ikke passer inn

Eva er 52 år og fikk for tre måneder siden en sjelden autoimmun diagnose som har endret livet hennes betydelig. Hun har vært delvis sykmeldt siden, og legene har vært tydelige på at tilstanden er alvorlig og trolig kronisk. Eva husket at hun for mange år siden tegnet en forsikring mot kritisk sykdom gjennom banken, og sendte inn krav om utbetaling i håp om at pengene kunne dekke noe av inntektsbortfallet. Svaret fra selskapet var at diagnosen hennes ikke står på listen over dekkede sykdommer i vilkårene, og at forsikringen derfor ikke kommer til utbetaling, uavhengig av alvorlighetsgraden.

Hvorfor listen er så avgjørende

Forsikring mot kritisk sykdom er bygget opp helt annerledes enn for eksempel en uføreforsikring, som normalt tar utgangspunkt i den faktiske funksjonsevnen din. Her er utgangspunktet en lukket liste over navngitte diagnoser, ofte et sted mellom femten og tretti ulike tilstander, der hver diagnose har sin egen definisjon i vilkårene. Kreft, hjerteinfarkt og hjerneslag er typiske eksempler som går igjen, men listen er nettopp en liste, ikke en generell beskrivelse av alvorlig sykdom. Har Eva fått en diagnose som ikke finnes på listen i det hele tatt, uansett hvor alvorlig den er for henne personlig, gir forsikringen som klar hovedregel ingen dekning. Dette skiller seg fra andre forsikringstyper der en bredere skjønnsmessig vurdering av arbeidsevne eller livskvalitet kan komme inn.

Når definisjonen, ikke bare navnet, avgjør saken

Selv når en diagnose i utgangspunktet finnes på listen, er det ikke nok at legen har satt den aktuelle diagnosekoden. Vilkårene definerer som regel et minstekrav til alvorlighetsgrad, stadium, eller varighet før tilstanden regnes som «kritisk sykdom» i forsikringens forstand. En kreftdiagnose i et tidlig stadium kan for eksempel falle utenfor definisjonen dersom vilkårene krever et visst spredningsnivå, selv om diagnosen i seg selv er alvorlig nok til å prege livet betydelig. For Eva sin del betyr dette at hun bør lese definisjonsteksten for akkurat hennes diagnose ord for ord, ikke bare stole på diagnosenavnet i journalen. Ligger tilstanden tett opptil en av de definerte diagnosene uten å oppfylle alle kriteriene fullt ut, er det ofte her de reelle tvistene oppstår, og her det lønner seg å be selskapet om en konkret, skriftlig begrunnelse for hvorfor akkurat hennes tilfelle faller utenfor.

Hva Eva bør gjøre nå

Eva bør først be om en skriftlig oversikt over hele diagnoselisten og definisjonsteksten som gjaldt da forsikringen ble tegnet, siden vilkårene kan ha blitt endret siden avtalen startet å løpe, og det som regel er de opprinnelige vilkårene som skal legges til grunn. Deretter bør hun be fastlegen eller spesialisten om en supplerende uttalelse som beskriver diagnosen opp mot de konkrete kriteriene i vilkårene, ikke bare en generell beskrivelse av alvorlighetsgraden. Er det tvil om hvorvidt diagnosen faktisk kunne vært klassifisert annerledes, eller om sykdomsbildet endrer seg slik at det senere kan nå et definert stadium, bør Eva be om at kravet vurderes på nytt dersom situasjonen forverres. Hun bør også undersøke om hun har andre forsikringer, som uføreforsikring eller kollektiv dekning gjennom arbeidsgiver, som kan dekke inntektsbortfallet selv om den kritiske sykdomsforsikringen ikke gjør det.

Når det er verdt å klage videre

Et avslag som er tydelig begrunnet med at diagnosen rett og slett ikke finnes på listen, er sjelden verdt å bestride videre, siden forsikringen da ganske enkelt ikke omfatter den aktuelle sykdommen. Situasjonen er annerledes dersom diagnosen finnes på listen, men selskapet mener stadiet eller alvorlighetsgraden ikke oppfyller definisjonen, for da beror avslaget på en skjønnsmessig medisinsk vurdering som kan være feil. I slike tilfeller kan Eva klage til selskapets interne klageordning, og deretter til Finansklagenemnda dersom hun mener den medisinske vurderingen bygger på feil grunnlag. En advokat med erfaring fra forsikringsrett er særlig aktuell når det står strid om tolkningen av en konkret definisjon i vilkårene, eller når det trengs en uavhengig medisinsk vurdering for å underbygge at kriteriene faktisk er oppfylt. Kostnaden ved en slik vurdering bør veies opp mot forsikringssummen, som ved kritisk sykdom ofte er betydelig.

Samme type vurdering går igjen i saken om et barn med en medfødt tilstand, og i fremgangsmåten for å klage over avslått uføreforsikring.

Kort oppsummert

• Et avslag på forsikring mot kritisk sykdom er ofte riktig når diagnosen rett og slett ikke er listet opp i vilkårene, uansett hvor alvorlig den er.
• Selv en diagnose som står på listen, må oppfylle definisjonens krav til alvorlighetsgrad eller stadium for å utløse utbetaling.
• Les definisjonsteksten i vilkårene som gjaldt da forsikringen ble tegnet, ikke bare diagnosenavnet i journalen.
• Be legen om en uttalelse som vurderer sykdomsbildet konkret opp mot vilkårenes kriterier, særlig når tilstanden ligger tett opp mot en definert diagnose.
• Klag til selskapet og Finansklagenemnda når tvisten gjelder tolkningen av en definisjon, og vurder advokat når forsikringssummen er betydelig.