Dekker ulykkesforsikringen en skade som kom gradvis?
Nei, en ulykkesforsikring dekker normalt ikke en skade som har kommet gradvis. Vilkårene krever som regel at skaden skyldes en plutselig, ytre hendelse, og slitasje og belastningsplager som utvikler seg over tid, faller utenfor. En gradvis skade i ulykkesforsikringen må skilles fra en ulykke som gir plager som blir verre over tid; den siste er dekket. Noen vilkår regner også enkelte bestemte skader som ulykke selv om det ikke var noen ytre hendelse.
Står du i en lignende sak?
Skriv hva som har skjedd, med dine egne ord. Du får en første vurdering av saken din med en gang, og du bestemmer selv om en advokat skal se på den.
Hva vilkårene mener med ulykke
En ulykkesforsikring betaler ikke for alt som skjer med kroppen. Den betaler for skader etter en ulykke, slik vilkårene definerer det. En vanlig definisjon er at skaden må skyldes en plutselig, ytre hendelse.
Plutselig betyr at hendelsen skjer på et bestemt tidspunkt, ikke over uker eller år. Ytre betyr at noe utenfra virker på kroppen, for eksempel et fall, et slag eller et sammenstøt. Kroppens egne prosesser er ikke en ytre hendelse.
Definisjonen er laget for å skille ulykker fra sykdom og slitasje. Sykdom og slitasje dekkes eventuelt av andre forsikringer, som en sykeforsikring eller behandlingsforsikring. Mer om selve ulykkesbegrepet står i artikkelen om hva som teller som ulykke.
Hvorfor en gradvis skade i ulykkesforsikringen faller utenfor
En belastningsskade oppstår når samme bevegelse eller belastning gjentas over lang tid. Typiske eksempler er senebetennelse i albuen, slitasje i kneet hos en som står på knærne i jobben, eller skulderplager etter år med arbeid over hodet.
Ved slike skader finnes det ingen enkelthendelse å peke på. Plagene har kommet snikende. Da er vilkåret om en plutselig hendelse ikke oppfylt, og forsikringen betaler normalt ikke.
Det samme gjelder plager som skyldes aldersforandringer i ledd og rygg. Selskapet vil ofte vise til at funn på MR eller røntgen er degenerative, det vil si forandringer som kommer med alderen. Er det disse som forklarer plagene, er det ingen ulykkesskade.
En ulykke som gir plager over tid er noe annet
Det er lett å blande sammen to situasjoner. Den ene er en skade som har kommet gradvis. Den andre er en ulykke der plagene utvikler seg gradvis etterpå.
Faller du på isen og slår kneet, er det en ulykke. At kneet blir verre i månedene etter, eller at du får følgeskader, endrer ikke det. Forsikringen kan dekke følgene så lenge de skyldes fallet.
Det du må kunne vise, er at det var en konkret hendelse, og at plagene kommer av den. Journal fra dagene etter ulykken er det beste beviset. Står det at du har hatt vondt i kneet i et halvt år, uten noen hendelse, vil selskapet lese det som en gradvis skade.
Grensetilfeller: ett tungt løft og plutselig smerte
Vanskeligst er tilfeller der en vanlig bevegelse gir plutselig smerte. Du løfter en tung kasse og kjenner at noe skjer i ryggen. Du tar et skritt og kjenner at det smeller i leggen.
Her er det ofte ingen ytre hendelse. Bevegelsen var vanlig, og ingenting utenfra traff deg. Finansklagenemnda har lagt til grunn at akutt smerte i seg selv ikke er nok til at det er en ulykkesskade. Det som teller, er om det skjedde noe uventet, som at du skled, mistet taket eller ble truffet. Bevisbyrden ligger hos deg, se artikkelen om bevisbyrden i forsikringssaker.
Hvordan hendelsen beskrives første gang, betyr mye. Står det i legevaktjournalen at du «kjente smerter da du løftet», vil selskapet se det som en indre skade. Står det at du «mistet taket på kassa og fikk den over foten», er det en ytre hendelse. Fortell legen nøyaktig hva som skjedde, også detaljer som virker små.
Noen vilkår utvider ulykkesbegrepet og lister opp bestemte skader som regnes som ulykke selv uten en ytre hendelse. Les vilkårene dine og se om skaden din står der. Står den ikke der, gjelder hovedregelen.
Vegard og de to kneskadene
Vegard er 41 år og flislegger. Han har jobbet på knærne i nesten tjue år. I fjor vinter begynte det høyre kneet å verke, og smertene økte gradvis. En MR viser slitasje i menisken. Vegard melder skaden til ulykkesforsikringen sin, men får avslag fordi det ikke har skjedd noen ulykke. Avslaget er i tråd med vilkårene.
I mars glipper Vegard på en våt flis i en trapp, faller og slår det venstre kneet mot trappekanten. Han går til legevakten samme dag, der det blir notert hevelse og et blåmerke. En MR etter tre uker viser en avrivning i et leddbånd.
Denne gangen er vilkåret oppfylt. Han skled og slo kneet mot en kant på et bestemt tidspunkt, og det er notert samme dag. Forsikringen dekker behandlingsutgifter på 12 400 kroner. Etter ett år settes invaliditetsgraden for det venstre kneet til 5 prosent, og med forsikringssum 1 000 000 kroner får han 50 000 kroner.
Slitasjeskaden i det høyre kneet kan han ikke få dekket her. Har han en behandlingsforsikring gjennom jobben, kan den dekke behandling for slike plager, fordi den ikke krever en ulykke. Har slitasjen kommet av arbeidet, kan han sjekke om den er godkjent som yrkessykdom hos NAV. Artikkelen om belastningsskader og yrkesskadeforsikringen forklarer hvor grensen går der.
Kort oppsummert
- En gradvis skade i ulykkesforsikringen dekkes normalt ikke, fordi vilkårene krever en plutselig, ytre hendelse.
- Slitasje, belastningsplager og aldersforandringer regnes ikke som ulykker.
- En ulykke som gir plager som utvikler seg over tid, er dekket.
- Akutt smerte ved en vanlig bevegelse er ikke nok i seg selv. Noen vilkår lister opp unntak.
Er saken din litt annerledes?
Et standardsvar passer ikke alltid. Beskriv saken din, så får du en gratis vurdering av akkurat den.