Vegard Nystad jobbet som sveiser i mange år og utviklet etter hvert en kronisk lungeplage som legene mente hadde sammenheng med langvarig innånding av sveiserøyk uten tilstrekkelig ventilasjon på enkelte av arbeidsplassene han hadde vært innom. Da han begynte prosessen med å kreve erstatning, ble han overrasket over hvor forskjellig NAV og forsikringsselskapet nærmet seg akkurat den samme saken — ulike spørsmål, ulike krav til dokumentasjon, og til slutt også ulike konklusjoner på enkelte punkter. Denne artikkelen forklarer mekanismene bak dette, slik at du forstår hva som egentlig skjer når du står midt oppe i det.

Det handler om to forskjellige regelverk

Den mest grunnleggende årsaken til at NAV og forsikringsselskapet kan lande på ulike konklusjoner, er at de faktisk vurderer saken etter to forskjellige lover, med til dels forskjellige vilkår:

  • NAV anvender folketrygdloven, og vurderer om vilkårene for å få skaden godkjent som yrkesskade i trygderettslig forstand er oppfylt, og om du dermed har krav på konkrete trygdeytelser.
  • Forsikringsselskapet anvender yrkesskadeforsikringsloven, og vurderer det sivilrettslige erstatningsansvaret som følger av arbeidsgiverens forsikring.

Selv om lovene i stor grad bygger på lignende prinsipper og til dels definerer yrkesskade på beslektede måter, er det ikke automatikk i at et vedtak fra den ene instansen binder eller styrer konklusjonen hos den andre. De er to selvstendige, parallelle beslutningssystemer.

De vurderer ikke nødvendigvis det samme spørsmålet

Et poeng som ofte overses, er at NAV og forsikringsselskapet i praksis kan sitte og besvare litt forskjellige spørsmål, selv om det ser ut som samme sak utenfra. NAV tar stilling til trygderettslige vilkår knyttet til konkrete folketrygdytelser. Forsikringsselskapet tar stilling til om, og i hvilket omfang, det foreligger et økonomisk erstatningsansvar. Disse spørsmålene overlapper mye, men er ikke identiske, og det kan gjøre at terskler og vurderingstemaer ikke er helt sammenfallende.

Ulik bevisvurdering og ulik tilgang på dokumentasjon

En annen praktisk årsak er at de to instansene ikke alltid sitter med akkurat den samme dokumentasjonen på beslutningstidspunktet. NAV kan ha mottatt informasjon som forsikringsselskapet ikke har fått oversendt, eller motsatt. Saksbehandlingstiden er også ofte ulik — noen ganger behandler forsikringsselskapet saken før dokumentasjonen fra NAV-sporet er ferdigstilt, og noen ganger er det omvendt. Denne typen praktiske og tidsmessige forskjeller kan i seg selv forklare ulike konklusjoner, uten at noen av instansene nødvendigvis har gjort noe direkte feil.

I tillegg engasjerer forsikringsselskapet ofte egne rådgivende leger som gjør selvstendige medisinske vurderinger, som kan avvike noe fra vurderingene som er gjort i NAV-sporet.

Et konkret eksempel til på hvor spriket kan oppstå

Tenk deg to kolleger som begge blir utsatt for akkurat samme type ulykke på samme arbeidsplass, samme dag — for eksempel et fall fra samme stillas som brister. Den ene har en fastlege som er rask til å henvise videre til spesialistutredning og skrive en detaljert epikrise med tydelig årsaksdrøfting. Den andre har en fastlege som beskriver plagene mer kortfattet, uten samme grad av drøfting av årsakssammenheng. Selv om selve ulykkeshendelsen er identisk og like godt dokumentert for begge, kan det tenkes at de to sakene får ulik medisinsk dokumentasjon å bygge på når NAV og forsikringsselskapet skal gjøre sine vurderinger — og dermed også ulikt utfall, ikke fordi den ene skaden er «mer reell» enn den andre, men fordi det underliggende dokumentasjonsgrunnlaget er forskjellig. Dette illustrerer hvorfor kvaliteten på den medisinske dokumentasjonen din har så stor praktisk betydning, uavhengig av hvilket spor saken behandles i.

Er den ene vurderingen "riktigere" enn den andre?

Ikke automatisk. Begge instanser gjør reelle, selvstendige vurderinger innenfor sine respektive regelverk. Men som nevnt i forrige artikkel i denne serien, er en NAV-godkjenning normalt et tungtveiende argument også i forsikringssaken, selv om den ikke er formelt bindende. Får du ulikt utfall, er det derfor verdt å undersøke konkret hvor forskjellen faktisk stammer fra — er det en reell uenighet om de medisinske eller faktiske forholdene, eller skyldes det mer at instansene har hatt tilgang til ulik dokumentasjon, eller vektlagt den ulikt?

Betyr et sprik at én av instansene har gjort en feil?

Ikke nødvendigvis, og det er verdt å senke skuldrene litt på dette punktet. Fordi de to instansene har ulike mandater, ulike beviskrav innenfor sine respektive regelverk, og til dels ulikt dokumentasjonsgrunnlag, kan begge konklusjoner i prinsippet være forsvarlige ut fra hvert sitt ståsted, selv om de peker i hver sin retning. Det betyr ikke at et avslag skal godtas uten videre — det betyr bare at et sprik i seg selv ikke automatisk er bevis på at noen har gjort en åpenbar feil. Det avgjørende er å undersøke konkret hvorfor spriket har oppstått, slik beskrevet over, og vurdere derfra om det er grunnlag for å presse videre på saken.

Hva bør du gjøre hvis du opplever dette?

  • Sammenlign begrunnelsene fra NAV og forsikringsselskapet punkt for punkt. Hvor konkret ligger uenigheten?
  • Sørg for at begge instanser har samme dokumentasjonsgrunnlag. Har forsikringsselskapet fått oversendt alt NAV har basert vedtaket sitt på?
  • Bruk en eventuell NAV-godkjenning aktivt i dialogen med forsikringsselskapet, som beskrevet i forrige artikkel.
  • Søk juridisk bistand dersom sprikene er vanskelige å forstå eller virker urimelige — fagforening eller advokat med erfaring fra begge spor kan bidra til å tolke og bygge bro mellom de to prosessene.

For Vegard endte saken med at advokaten hans systematisk gikk gjennom begge vedtakene og fant at forsikringsselskapets rådgivende lege ikke hadde fått tilgang til alle arbeidsmiljørapportene som NAV hadde lagt til grunn. Da disse ble ettersendt, endret selskapet sin vurdering.

Kan du kreve at NAV og forsikringsselskapet samordner vurderingene sine?

Nei, det finnes ingen ordning der du kan kreve at de to instansene setter seg ned sammen og blir enige om én felles konklusjon. De er, som nevnt, to selvstendige beslutningssystemer som skal anvende hvert sitt regelverk uavhengig av hverandre. Det du derimot kan gjøre, er å selv fungere som bindeleddet mellom de to sporene — ved aktivt å sørge for at relevant dokumentasjon, vedtak og vurderinger fra det ene sporet blir gjort kjent for det andre. Dette er ofte noe som er lettere å få til med bistand fra en advokat eller fagforeningens rådgiver, som er vant til å håndtere begge prosessene parallelt og vet nøyaktig hvilken dokumentasjon som bør oversendes hvor.

Hva om sprikene aldri lar seg forklare fullt ut?

Noen ganger vil du, selv etter grundig gjennomgang, ikke finne noen åpenbar forklaring på hvorfor NAV og forsikringsselskapet har konkludert ulikt — det kan rett og slett skyldes at to selvstendige vurderinger av et komplekst medisinsk og faktisk spørsmål, gjort av forskjellige fagpersoner på forskjellig tidspunkt, sjelden blir helt identiske. I slike tilfeller er det ikke nødvendigvis noe galt med noen av vurderingene isolert sett — det er bare en konsekvens av at vurderingen av årsakssammenheng og skadeomfang i mange saker involverer et element av skjønn, ikke en eksakt fasit. Det endrer likevel ikke på at du har rett til å klage videre i det sporet der du mener konklusjonen er feil, uavhengig av om du finner en fullstendig forklaring på spriket eller ikke.

Ikke la systemet forvirre deg bort fra rettighetene dine

Det kan virke unødvendig komplisert at to offentlige og private instanser kan lande på ulikt resultat i det som for deg oppleves som én og samme sak. Men å forstå hvorfor dette skjer, gjør det lettere å navigere prosessen med is i magen: et avslag ett sted er ikke nødvendigvis siste ord, og en godkjenning et annet sted er et argument du kan og bør bruke aktivt videre i den andre prosessen.