Dekker erstatningen proteser resten av livet etter en amputasjon?

Hva NAV dekker av proteser

Etter folketrygdloven § 10-7 kan du få stønad til «anskaffelse, vedlikehold og fornyelse av nødvendige og hensiktsmessige ortopediske hjelpemidler». Arm- og beinproteser er ortopediske hjelpemidler. Vilkåret er at funksjonsevnen din er vesentlig og varig nedsatt, eller at mulighetene i arbeidslivet er svekket. Det er nesten alltid oppfylt etter en amputasjon.

NAV betaler altså normalt for protesen, for justeringer og for en ny når den gamle er utslitt. Du søker gjennom legen og ortopediingeniøren.

Etter skadeserstatningsloven § 3-1 tredje ledd skal trygdeytelser trekkes fra erstatningen. Det NAV betaler, er derfor ikke en del av kravet mot skadevolderen.

Protese etter amputasjon: dette dekker erstatningen

Erstatningen skal dekke nødvendige og rimelige utgifter som skaden gir deg, og som ikke dekkes andre steder. Etter en amputasjon kan det være:

• en ekstra protese til løping, svømming eller annen aktivitet, når NAV ikke dekker den
• en reserveprotese, hvis du er avhengig av protesen i jobben og ikke kan være uten den mens den repareres
• hudpleie, liner og protesesokker utover det NAV dekker
• reiser til ortopediingeniør og tapt arbeidstid ved tilpasning
• større slitasje på klær og sko
• tilpasning av bil og bolig

Grunnstønad etter folketrygdloven § 6-3 kan gis for ekstrautgifter, for eksempel slitasje på klær. Får du grunnstønad, trekkes den fra det samme utgiftsbehovet.

Utgiftene må være nødvendige. Det er ikke nok at en dyrere protese er bedre. Du må vise at den gir en funksjon du trenger, for eksempel for å holde deg i arbeid eller i aktivitet du drev med før skaden.

Slik regnes framtidige protesekostnader ut

Erstatningen fastsettes som hovedregel som en engangssum. Det betyr at alle framtidige utskiftinger må regnes inn ved oppgjøret. Beregningen trenger tre opplysninger:

1. Hva hver protese eller del koster.
2. Hvor ofte den må byttes.
3. Hvor lenge du vil trenge den, ut fra forventet levetid.

Ortopediingeniøren kan gi en skriftlig vurdering av de to første punktene. Beløpene regnes om til dagens verdi med en kapitaliseringsrente på 2,5 % for voksne.

Ta også med at behovet kan endre seg. Med alderen blir det vanligere med problemer med stumpen eller med det andre beinet, og en annen type protese kan bli aktuell.

Søk NAV først, og ta vare på avslaget

Forsikringsselskapet vil ofte spørre om NAV har vurdert behovet. Søk derfor NAV om protesen eller utstyret før du krever det dekket som erstatning. Får du avslag, er vedtaket et godt bevis på at utgiften ikke dekkes av folketrygden. Du kan også klage på vedtaket til NAV, og senere anke til Trygderetten.

Et vanskeligere spørsmål er hva som skjer hvis NAV endrer praksis etter at oppgjøret er avsluttet. Et avsluttet oppgjør kan bare tas opp igjen etter skadeserstatningsloven § 3-8 når helsen er blitt vesentlig verre, ikke fordi trygden dekker mindre enn før. Har du grunn til å tro at NAV vil dekke mindre i framtiden, bør det tas opp før oppgjøret. Partene kan for eksempel avtale et forbehold om at visse utgifter kan kreves senere.

Det samme gjelder hvis du er usikker på om du klarer deg med én protese. Prøv ut løsningene i en periode før beløpet låses, slik at kravet bygger på erfaring og ikke på gjetting.

Menerstatning og inntektstap kommer i tillegg

Protesekostnadene er bare én del av kravet. En amputasjon gir som regel også menerstatning, fordi den medisinske invaliditeten er varig og over 15 %. Etter tabellen i forskriften gir en lårbensamputasjon med god protesefunksjon 35–44 %, og en dårlig protesefunksjon gir høyere invaliditet enn en god.

Mister du inntekt fordi du ikke kan fortsette i samme yrke, kan du også kreve framtidig inntektstap. Les mer i oversikten over utgifter som dekkes etter personskade og om hvordan menerstatning beregnes.

Kort oppsummert

• NAV dekker vanligvis anskaffelse, vedlikehold og fornyelse av nødvendige proteser, og det kan ikke kreves fra skadevolderen.
• Erstatning for protese etter amputasjon dekker det NAV ikke betaler, som en ekstra aktivitetsprotese, utstyr og reiser.
• Framtidige utskiftinger regnes inn i en engangssum med 2,5 % kapitaliseringsrente.
• Dokumenter pris og hvor ofte protesen må byttes med en skriftlig vurdering fra ortopediingeniøren.
• Menerstatning og eventuelt inntektstap kommer i tillegg til protesekostnadene.